牵引治疗颈椎病的研究进展

黄娟 赵凯

牵引治疗颈椎病的研究进展

黄娟 赵凯

颈椎病;牵引;综述

1 牵引体位

早期对颈椎牵引的研究，思路较局限，认为牵引体位的选择，对疗效无明显影响［2］，后期临床研究表明，坐位时，椎间盘所承受的压力是人体质量的3倍;跳跃时，为静止时的2倍(即体质量的6倍)。因此更多学者主张卧位牵引。苏清伦等［3］通过对60例椎动脉型颈椎病患者行坐位或仰卧位牵引，观察治疗前后椎动脉血流超声，发现仰卧位牵引时椎动脉收缩期最高血流速度及舒张期末血流速度较坐位牵引快，同时血管阻力指数更低，从而认为仰卧位牵引更有利于改善受压的椎动脉血流。且在治疗过程中发现坐位牵引时部分患者不能坚持超过20 min，影响治疗效果，仰卧位牵引治疗则未发现不适患者。关哲等［4］经研究认为，卧位牵引时，不破坏颈椎的生理曲度，能尽量避免治疗中的副作用，较坐位可能更有利，从解剖学层面支持了该观点。笔者认为坐位牵引时患者头部位置不易控制，且治疗过程患者需保持同一体位，易产生疲劳，本就是颈椎病的一种致病因素，而卧位牵引体位舒适，颈背部肌肉及软组织放松，更有利于提高疗效。且仰卧位牵引适应范围更广，疗效更安全。

2 牵引三要素

2.1 牵引时间 目前临床普遍认为牵引最大效应发生在牵引的前3 min，延长牵引时间达20 min后，效应不再随时间增加而增加，甚至牵伸开的椎间盘有回缩现象，故认为最佳牵引时间为15～20 min。李晶等［5］采用Kelvin粘弹性模型理论，对脊柱的蠕变实验数据进行整合，通过分析脊柱的应变随时间变化的特性，得到蠕变曲线，认为颈椎牵引时间以10～30 min最佳。在此基础上，有学者［6］通过建立山羊动物模型，得出结论认为最佳牵引效应发生在快速弹性蠕变期，在5～20 kg牵引力下快速弹性蠕变期一般持续10 min，继续增加重量达25 kg持续时间最大可达13 min，而从支持了这一观点。韩长俭等通过离体新鲜尸体标本的研究［7］，认为在固定牵引力的情况下，牵引时间在20～40 min内，椎间盘应变呈正比。笔者则更赞同牵引时间需根据患者病程、年龄来综合确定，病程长、年龄大的患者耐受力更强，相应的延长牵引时间。

2.2 牵引重量 对牵引重量的选择临床大体分两种观点:一种认为大重量、短时间牵引效果最佳;另一观点则主张小重量起始，根据患者体质量及耐受力逐渐增加至一固定值。文献报道［8］，大重量、短时间牵引可使椎间盘及韧带短时间内达到最大应变，更符合颈椎生物力学原理，较传统的牵引时间及重量治疗效果更好，尤其表现在缓解神经根压迫症状方面。李如茂［9］、张魁斌等［10］支持这一观点，前者通过对治疗前后颈肌力、握力及视力的测试，认为大重量牵引虽然重量大，但持续时间短，不会造成肌肉损伤，相反可减轻肌肉因牵引造成的疲劳，且间断牵引可有效改善肌肉及软组织营养血供。与上述观点不同，姜瑛等［11］通过力学实验，证实当牵引力等于人体质量的15%～20%时，90%的患者颈椎间隙即可拉伸至最大长度的70%～100%，此时再增加牵引力时，拉伸长度不再随拉力增大而增大。因此，主张牵引力为人体质量的15% ～20%即可。韩长伶等［7］的研究，提示在固定牵引时间的情况下，牵引力在4～6 kg区间变化，椎间应变呈上升趋势。有学者［12］坐位牵引时，9.08～13.62 kg的牵引力就可基本达到增大椎间隙的作用。钱红等［13］认为牵引的选择与患者的年龄、病程及颈椎病分型有关。老年人肌肉、韧带弹性下降，牵引维持量随年龄逐渐下降。同等条件下病程越长的患者治疗经历越多，牵引所需维持重量越大。因此，应视具体情况慎重选择。对于神经根型颈椎病患者，由于长时间伴有神经根刺激症状，因此对重量不敏感，牵引量需相应增大。笔者更为认同这一观点，且还需根据颈椎病不同时期调整牵引力。譬如，在神经根炎性水肿急性期，牵引力应适当减小，小重量起始，逐渐增至人体质量15% ～20%为宜，同时可适当延长治疗周期。

2.3 牵引角度 关于牵引角度的选择，学者们做了大量临床研究，观点众多。伍忠东等［14］认为颈椎牵引的角度需根据颈曲的不同进行选择，正常颈曲12±5 mm的牵引角度以前屈5°～15°为佳，颈曲变直(0～6.9)mm时以－5°～5°为宜，反曲(0以下)时以－15°～－5°的牵引角度最适当。汪芳俊等［15］通过建立有限元模型，观察到当牵引角度大于20°时椎间孔、椎间盘及钩椎关节间距开始变小，当牵引角度大于15°以后，髓核最大应力增加幅度较小。故认为在前屈位0°～15°，最大不超过20°时，颈椎牵引疗效最佳。刘世文等［16］同样认为，屈曲位牵引时椎间盘突出缩小最显著，有效率达86.36%，水平位最差，但对于存在椎间盘变性的情况下，牵引效果均较差。有学者提出，坐位颈椎前屈10°～15°情况下牵引，破坏了颈椎的生理曲度，使颈椎静态平衡进一步破坏，本身就是一种颈椎病病因的重复。韩长伶等［7］的尸体标本研究也说明了当后伸5°牵引时，符合颈椎生物力线结构，脊髓、神经根及颈后方的肌肉韧带处于松弛状态，当颈椎病变时牵引效果更佳。徐军［12］的观点则不提倡后伸位牵引，认为后伸位牵引使椎间关节面间隙增大而椎间隙减小，有增加存在椎节不稳或椎基底动脉供血不足患者发生意外的危险性。故认为在治疗存在小关节面功能障碍的颈椎病时，应处于颈前屈位，可使受累的小关节囊达到最大松弛状态。通常C1～C2为0°～5°，中颈段(C2～C5)为 10°～20°，下颈段(C5～C7)为25°～30°。该学者同时认为对于寰－枕和寰－枢关节的牵引，保持中立位或0°位疗效最佳。有学者［17］主张动态成角牵引，先采取前屈位，再经中立位过渡到后伸位，最终达到综合不同角度牵引优势的结果，前屈位可最大限度拉开椎间隙，后伸位为拉伸椎间孔最佳体位，同时还可生理曲度，从而在一般牵引的基础上达到更佳的临床效果。

3 颈椎牵引的方法

牵引是目前临床治疗颈椎病较为有效的方法之一，随着对牵引技术的研究，对牵引方法的选择也存在争议。邓明［18］通过对64例神经根型颈椎病患者的临床观察，认为传统仰卧位拔伸治疗更灵活:由专业医师操作，可根据患者疼痛加重或缓解情况，及时调整牵引的方向和重量，且取仰卧位时颈部软组织肌肉放松，可避免拉伤。但笔者认为此法同样存在弊端:需要投入大量人力，牵引时间较长，且不同医师手法不同，治疗方法难以科学定论。相比较而言，有学者推崇枕颌套牵引，此方法可相对精确控制力量及时间。顾千里等［19］通过对54例各型颈椎病患者采用门挂式坐姿枕颌牵引架进行治疗，均取得良好疗效，其中颈型及神经根型治愈率最高，前者高达92.9%。故认为对于这两型颈椎病枕颌牵引具有不可替代的作用。但同样存在临床争议，认为枕颌套牵引时患者取坐位，颈椎长时间维持同一姿势，易引起颈肌疲劳，牵引角度不易控制，且枕颌套牵引只能达15°～30°，不能满足个性化方案，牵引过程中患者颞颌关节处存在压力，牵引时及治疗后临床频发颞颌关节疼痛。在此基础上，近年来临床普遍推广非手术脊柱减压，汤艳等［20］对60例脊髓型颈椎病患者分别进行治疗，治疗组加用SDS9900牵引，4周后患者脊髓功能及平衡功能均取得一定改善，且治疗组明显优于对照组。同样，田皓文等［21］利用SDS9900牵引系统治疗神经根型颈椎病，均取得较好疗效。但非手术脊柱减压价格昂贵，体积大，不易于简便操作。笔者认为各种牵引均着重于改善临床症状，未真正达到恢复颈椎结构性改变(即解剖结构异常)的目的，且均缺乏后期复发率的随访，因此仍有待于进一步临床调研。涂豫建等［22］赞同余家阔的研究，认为颈椎在受较大应力应变，随作用时间延长，椎体形态学改变越明显，其中以C4最大，且认为这种形态学改变是颈椎病发病基础。临床大多以颈肩背部疼痛就诊的青年，一般X线片显示生理弧度变直或反弓，椎体失稳改变居多，因此认为颈椎内外平衡失调是比骨质增生更重要的致病原因。而曲度牵引采用卧位，充分减轻了脊椎压力，治疗时最大着力点在C4水平，从恢复颈椎内外平衡的角度治疗并达到预防再发的效果。美国骨科专家Bachman根据颈椎病发病原理(动静态失衡)研发的曲度邦，在兼具一般牵引效果的同时，可恢复颈椎生理曲度，以达到治疗并预防颈椎病再发的目的，笔者认为这将成为颈椎牵引未来发展的大方向，但国内缺乏相关研究报道。

4 结语

综上所述，牵引有以下作用:①限制颈椎活动，促进组织水肿和炎症消退;②增大椎间隙和椎间孔，减轻神经根压迫;③解除肌痉挛恢复脊柱平衡;④恢复颈曲，解除滑膜嵌顿，恢复颈椎间的正常序列和相互关系;⑤伸展扭曲的椎动脉，改善椎动脉血供;⑥使黄韧带皱褶变平，改善脊髓受压症状等作用。近年来对牵引机制进行了大量研究，但由于颈椎结构复杂，颈椎病发病机理尚不明确，以及个体间存在差异，使得牵引治疗颈椎病的机制不明，不能对临床治疗起到规范指导，但牵引是治疗颈椎病的最有效方法之一不容置疑。牵引的体位、时间、重量、角度及仪器的选择对治疗效果都十分重要，五者之间相互影响，治疗时应整体把握。只有根据病程、年龄、体质等因素进行综合、灵活地整合，才能取得最佳的疗效。

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10.3969/j.issn.1000 －0399.2015.05.038

230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院康复医学科

颈椎病是由于颈椎间盘退变所致颈脊神经、颈髓、椎动脉和交感神经受刺激或压迫而出现的一系列临床综合征［1］。早期调查显示，颈椎病多发于中老年人群。近年来，颈椎病的发生呈年轻化趋势，已引起社会关注。随着对颈椎病发病机制的研究，针对颈椎病治疗的研究也在不断深入。多年来牵引作为一种保守治疗颈椎病行之有效的方法，也已被大多学者认可。现将近年来牵引治疗颈椎病的研究进展综述如下。

(2015－01－18收稿 2015－03－28修回)