122 例艾滋病患者合并乙肝病毒 丙肝病毒感染的临床流行病学研究

王其亮 林明华 王宗立

235100 安徽省濉溪县疾病预防控制中心(林明华王宗立)

艾滋病与乙型肝炎、丙型肝炎均是世界性公共卫生问题，由于HIV 与乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)有着相似的传播途径［1］，因此，HIV/HBV、HIV/HCV 合并感染存在较高的流行率。随着高效抗逆转录病毒治疗(HAART)的广泛开展，机会性感染所致HIV/AIDS 相关的死亡显著降低，而HBV、HCV 合并感染引起的肝脏疾病越来越引起重视，HIV/HBV、HIV/HCV 合并感染已经成为HIV/AIDS 患者发病和死亡的首要原因［2］。

HIV 改变了HBV 以及HCV 病毒感染的自然病程，表现为慢性病毒感染的高流行率，病毒高复制，加速肝脏疾病的进展［3］，但也有研究［4，5］认为，HIV、HCV 及HBV 之间无相关性。因此，需要评价HAART状况下HBV 和HCV 疾病进展情况。本研究评估HAART 治疗下HIV/AIDS 患者HBV 和HCV 的感染状况，以确定与慢性病毒性肝炎合并感染的相关特性。

1 资料与方法

1.1 一般资料122 例HIV/AIDS 患者均来自濉溪县疾病控制中心艾防科，为2004 年至2013 年濉溪县疾病预防控制中心实验室确诊病例，符合HIV/AIDS 的诊断标准，年龄15 ～68 岁，平均(37±16.1)岁，男女比例1 ∶1;122 例患者均接受抗逆转录病毒药物治疗，治疗方案为AZT/D4T+3TC+NVP/EFV，二线药物为TDF+3TC+LPV/r，治疗时间最短1 年，最长10 年，平均(5.70±2.60)年。以CD4+细胞数≤200 个/μL 作为基线治疗标准者为89 例，以CD4+细胞数≤350 个/μL 为基线以及HIV 单阳家庭治疗者为33 例。HAART 治疗前基线CD4+细胞≤200 个/μL、200 ～350个/μL 和≥350 个/μL 者分别为101 例、10 例及11例。43 例对照组人员来自2014 年2 月至2014 年8 月濉溪县医院感染科门诊和住院确诊的慢性丙型肝炎病例，平均年龄(47.31±11.51)岁，男女比例1 ∶1.4。诊断符合2000 年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》［6］，两组一般资料具有可比性(见表1)。

表1 HIV/AIDS 组和对照组基线情况

1.2 检测方法2014 年2 月至2014 年8 月，采集122 例HIV/AIDS 患者血液标本，使用酶联免疫法(MEIA)进行肝脏功能、乙肝两对半检测(试剂盒由上海复兴长征医学科学有限公司提供)，应用酶联免疫法(ELISA)检测丙肝病毒抗体(试剂盒由上海科学生物有限公司提供)，对丙肝抗体阳性以及乙肝表面抗原阳性和/或核心抗体阳性标本进一步做HCV－RNA 和HBV－DNA 检测(RT－PCR 试剂盒由杭州艾康公司提供)，以上检测除HCV－RNA 检测由合肥艾迪康公司完成外，其余均由濉溪县医院检验科完成。

1.3 统计学方法应用SPSS 16.0 软件进行数据处理，计量资料用±s 表示，两组独立样本比较采用t 检验，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HIV/HCV 合并感染情况122 例HIV/AIDS 患者中，HCV 抗体阳性84 例(68.85%)，HCV 抗体阴性38 例(31.15%);84 例HCV 抗体阳性病例中，HCVRNA 阳性58 例(69.05%)，其中男性33 例，平均年龄(48.61±6.90)岁，平均HCV－RNA(log10)(7.05±0.83)IU/mL;女性25 例，平均年龄(49.16±7.67)岁，平均HCV－RNA(log10)(6.73±1.25)IU/mL。患者HCV－RNA 水平不存在性别上的差异(t=1.180，P=0.243)。84 例HCV 抗体阳性患者中，肝功能异常22 例，均为HCV－RNA 阳性病例。

2.2 HIV/HBV 合并感染情况表面抗原阳性3 例(2.46%)，其中2 例为表面抗原阳性、e 抗原阳性、核心抗体阳性;1 例为表面抗原阳性、e 抗体阳性、核心抗体阳性。3 例HBV－DNA 均阳性。乙肝两对半五项指标全阴性97 例(79.51%)，表面抗体阳性者累计19例(15.57%)，其 中 乙 肝 表 面 抗 体 阳 性 13 例(10.66%)，表面抗体 +核心抗体均阳性5 例(4.1%)，表面抗体+e 抗体阳性者1 例，单纯核心抗体阳性者3 例(2.46%)。核心抗体阳性病例HBVDNA 检查均阴性。

2.3 HIV/HCV/HBV 合并感染情况3 例乙肝表面抗原阳性标本中，HBV－DNA 检查均阳性而HCV－Ab、HCVRNA 检测均阴性。HIV/HCV/HBV 合并感染者为0。

2.4 HIV/HCV 合并感染与单纯HCV 感染患者肝功能与病毒载量的比较HIV/HCV 合并感染与单纯HCV 感染患者比较，两组肝功能情况差异无统计学意义(χ2=0.963，P ＞0.05)、病毒载量差异无统计学意义(t=1.682，P ＞0.05)。详见表2。

2.5 HIV/HCV 合并感染者不同CD4+细胞数水平上HCV 病毒载量的比较58 例HIV/HCV 合并感染者依据CD4+细胞数分为A 组CD4+＞350 个/μL、B 组350 ～499 个/μL、C 组＞500 个/μL 3 个组，分别进行组间HCV 病毒载量比较，结果显示3 组之间患者HCV病毒载量差异无统计学意义(P ＞0.05)。详见表3。

表2 HIV/HCV 合并感染与单纯HCV 感染者比较

表3 HIV/HCV 合并感染者不同CD4+细胞数水平上HCV 病毒载量的比较(±s)

表3 HIV/HCV 合并感染者不同CD4+细胞数水平上HCV 病毒载量的比较(±s)

注:3 组比较，P=0.846

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3 讨论

据报道全球约有3 600 万HIV 感染者，有5%～10%合并乙型肝炎病毒感染，25%～30%的HIV 感染者合并HCV 感染，静脉吸毒的HIV 感染者中，约80%合并丙肝病毒感染。我国属肝炎高负担国家，一般人群的HBsAg 阳性率为9.09%，抗HCV 流行率为0.43%。而对于艾滋病群体而言，乙肝病毒和丙肝病毒感染率均显著增高，HIV 感染者中HBsAg 阳性率为4.81%～18.99%，HCV 感染率为62.90%～84.94%，而且感染途径不同，HBV、HCV 感染率存在明显的差异［5，7－9］。

本组122 例HIV/AIDS 患者中，乙肝表面抗原的阳性率为2.46%，单纯核心抗体阳性率为2.46%，明显低于国内前期的相关研究，导致这种差异的原因可能与感染途径有关。本组研究对象主要为有偿献血途径感染，但不排除采血机构对献血人员进行乙肝筛查因素。同时本组资料也显示乙肝表面抗体阳性病例低，乙肝五项指标全阴性比例高，这种状况一般认为与人体感染HIV 后导致的免疫力低下有关。HIV 感染不仅严重影响患者的细胞免疫功能，而且使患者的体液免疫功能遭到严重削弱，HIV 长期感染会使患者对乙肝病毒的免疫力逐渐下降甚至消失，表现为乙肝表面抗体的滴度逐渐下降或消失，患者对乙肝病毒的免疫力的削弱或者消失明显会增加再感染的风险。另外，乙肝表面抗体阳性率低也有可能与HIV/AIDS 患者中存在隐匿性感染有关。梁红霞等［7］通过对187 例经血液途径感染的HIV－1 者进行HBV/HCV 感染的调查发现，178 例表面抗原阴性的HIV 感染者中合并隐匿感染者53 例，隐匿感染率为29.78%;马建新［10］通过对105 例表面抗体阴性的HIV 感染者应用PCR 法检测出32 例HBV－DNA 阳性，证实了HIV/AIDS 患者中隐匿性乙肝感染的存在，因此隐匿性乙肝病毒感染应该引起重视。上述两种研究HBV 隐匿性感染主要存在乙肝核心抗体阳性的HIV/AIDS 感染病例中，本研究乙肝核心抗体阳性病例、E 抗体阳性病例均较少，且经过HBVDNA 检测，均未发现HBV－DNA 阳性病例，因此认为本组资料中隐匿性乙肝病毒感染存在的可能性较低。

Puoti 等［11］认为HIV 合并HBV 感染存在高水平的病毒血症，肝炎的复发，快速进展为肝硬化的临床特征;本组3 例HIV/HBV 合并感染者，肝功能均异常且HBV－DNA 均在106 IU/mL 以上，符合这种特征。3 例患者均有慢性乙型肝炎，其中1 例伴有肝硬化，提示在HAART 治疗下仍然存在乙肝病毒的高复制及肝损害，原HAART 方案中拉米夫定很可能已经耐药，需要调整为包含拉米夫定联合替诺福韦的新方案。考虑到HIV/HBV 合并感染的疾病进展后果严重，最好的应对策略是对HIV/AIDS 患者进行乙肝指标检测，通过检测，一方面可以早期筛查出合并乙肝病毒感染者，早期给予包含拉米夫定、替诺福韦的HAART 方案治疗，这样不仅可以有效地抑制病毒的复制，还能进一步降低发展为肝纤维化、肝硬化或者肝癌的风险。另一方面，对于无乙肝表面抗体或者表面抗体滴度低的患者及时进行乙肝疫苗接种或加强，也可以有效降低HIV/AIDS患者再感染的风险。

在HIV/AIDS 合并丙肝病毒感染方面，本组表明研究122 例HIV/AIDS 患者中，丙肝抗体的阳性率为68.85%(84/122)，与国内研究相似。HIV/HCV/HBV同时合并感染者为0，但丙肝抗体阳性患者中，HCVRNA 阳性率高达69.00%(58/84)，肝功能异常率高是值得关注的问题。在HIV 合并HCV 肝病的进展方面，普遍接受的观点是HIV 合并HCV 感染存在高水平的丙肝病毒血症，肝炎的复发，疾病的快速进展，而HAART 可以降低疾病进展的风险［12，13］。我们通过对HIV/HCV 合并感染者的免疫学与病毒学研究发现，58例患者的丙肝病毒数量在3 个不同CD4+细胞数水平上无明显差异，说明HCV－RNA 与HAART 状态下以CD4+细胞数为指标的免疫重建无相关性，原因有待进一步探讨。与单纯HCV 感染组比较，两组在丙肝病毒水平和肝生化异常率方面也不存在显著性差异(P ＞0.05)，提示HAART 治疗后HIV/HCV 合并感染者与单纯HCV 感染者有相似的生化及病毒学改变，说明HAART 可以降低肝病进展的风险，与上述研究相一致。Norbert［14］和Sterling 等［15］则从HIV/HCV 合并感染者肝纤维化的进展程度进行研究，结果显示HIV/HCV 合并感染者进行HAART 治疗，会减慢肝纤维化的速度，其减慢速度与单纯慢性丙肝病毒感染者相似，与本研究的结论有相似之处。说明虽然HIV 感染会改变HCV 的自然病程，但经过对HIV/HCV 合并感染者及时进行HAART 治疗，仍然可以取得和单纯HCV感染者相似的疾病进展，这也说明早期开展HAART治疗的重要性，然而以干扰素或者聚乙二醇干扰素联合利巴韦林为标准方案的丙肝治疗无疑会增加药物间的叠加不良反应和肝脏毒性，使患者对HAART 的耐受性下降，严重影响患者治疗的依从性。因此，在当前不能获得直接抗病毒药物的情况下，对HIV/HCV 合并感染者的丙肝的治疗仍然面临着很大的挑战。

综上所述，本研究认为HIV 感染者合并HBV 的感染率明显低于一般人群，而合并HCV 的感染率显著高于一般人群，HAART 状况下，HIV/HCV 合并感染者的血清生化和病毒学水平与单纯HCV 感染者相似，接受HAART 治疗的HIV/AIDS 患者合并丙肝病毒感染可以取得和单纯丙肝病毒感染者相似的疾病预后。

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