烧伤病房常见病原菌分布及耐药性分析

査彬彬　徐庆连　唐益忠　章　杰

烧伤病房常见病原菌分布及耐药性分析

査彬彬徐庆连唐益忠章杰

[摘要]目的对比分析近5年烧伤病房感染病原菌分布及耐药情况。方法收集2010年1月至2014年11月笔者单位烧伤病房住院患者的血液、痰、粪、中段尿、创面分泌物、静脉导管、气管套管等标本分离获得的菌株，对各年度检出菌株的菌种分布特点及耐药性进行分析。结果5年间送检标本检出细菌中，革兰阴性(G-)菌株数远远多于革兰阳性(G+)菌株数(平均分离率G-菌占83.2%，G+菌占16.8%)，其中铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌是近5年来主要病原菌。动态观察病原菌耐药性可见，耐药率大幅度上升，对常用抗菌药物严重耐药，部分检出菌株对常用抗菌药物已完全耐药。结论烧伤科病房存在多种院内感染病原菌，且菌种不断变迁，鲍曼不动杆菌已成为仅次于铜绿假单胞菌的第二大优势菌种，且细菌耐药情况严重。

[关键词]烧伤；细菌；抗菌药物；耐药性

皮肤是人体抵御病原微生物的第一道屏障，烧伤后该屏障功能被破坏,环境中各种病原菌及条件致病菌得以定植于烧伤创面,由大量的坏死组织为其提供充足的营养，使其得以不断生长、繁殖，严重时甚至导致脓毒症。烧伤后感染引起的脓毒症是导致危重烧伤患者死亡的主要原因之一[3]。近年来，各种抗菌药物的广泛应用，导致致病菌的菌种不断变迁、耐药率大幅度上升，耐药程度也不断升高，严重影响了临床上对烧伤感染的治疗效果。现笔者就本单位2010年1月至2014年11月收治的烧伤患者送检标本中分离的菌株，对其病原菌的菌种分布状况及耐药性监测结果进行分析,为今后合理有效的使用抗菌药物，缓解细菌耐药程度及提高抗感染治疗效果提供参考。

作者单位： 230022合肥安徽医科大学第一附属医院烧伤科

1对象与方法

1.1菌株来源选择2010年1月至2014年11月笔者单位烧伤病房患者的血液、痰、粪、中段尿、创面分泌物、静脉导管、气管套管等标本中分离培养阳性的菌株共542株。剔除同一患者相同部位同一标本分离到的重复菌株。其中铜绿假单胞菌179株，鲍曼不动杆菌125株，金黄色葡萄球菌55株。质控标准菌株为：铜绿假单胞菌ATCC 27853、鲍曼不动杆菌ATCC 19606、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922和肺炎克雷伯菌ATCC 700603(安徽省细菌耐药监控中心保存)。

1.2菌种鉴定及药物敏感试验细菌鉴定和药物敏感试验采用美国德灵公司的Microscan WalkAway-96plus型全自动微生物鉴定仪及配套的阴性菌药敏复合板进行，用标准菌株进行质控。按照美国临床实验室标准化协会2014年标准判定结果。药物敏感试验采用纸片扩散法进行操作。

2结果

2.1病原菌分布情况临床资料中共分离出542株菌株，其中革兰阴性菌株(G-)占83.2%，革兰阳性菌株(G+)占16.8%，详见表1。全部感染菌株数每年居前5位者称“常驻菌”，资料显示铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为绝对优势菌群，分别占33.03%及23.06%，各年度创面感染常驻菌见表2。

2.2分离率最高的两种病原菌的耐药性情况近5年临床资料显示铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌在烧伤病房病原菌中具有压倒性优势，且对目前常用抗生素严重耐药，部分菌株已完全耐药，详见表3、表4。

表1　5年间革兰阴性菌和革兰阳性菌的分布情况

表2　烧伤科病房各年度常驻菌所占比例(%)

注：“-”表示没有排名统计

表3　各年度烧伤科病房铜绿假单胞菌耐药率(%)

注：“-”表示未对该种药物进行药物敏感试验或实验结果为对此菌不建议使用该抗菌药物

2.3与历史数据对比韩之勋[2]与方林森等[3]分别对我科1988年至1997年、1998年至2002年间烧伤感染病原菌构成及耐药性进行了分析,两次研究结果显示：平均检出率居前2位的均为铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌，此次研究结果与我科最近2次调查结果相对比可以反映我科细菌变迁趋势，见表5。

3讨论

随着时间的推移以及各种抗菌药物的广泛应用，其烧伤感染病原菌的菌种分布及耐药情况均有不同的变迁趋势。本资料表明，笔者单位烧伤感染菌株G-菌明显多于G+菌。5年内全部检出菌株中G-菌株占83.2%，G+菌株仅占据16.8%，G-菌检出率明显高于梅亚宁等[4]在全国细菌耐药监测网报告中G-菌检出率66.80%。铜绿假单胞菌检出率居高不下，平均为33.03%。鲍曼不动杆菌检出率略有下降趋势，但仍位居第二，平均检出率为23.06%。G+菌中分离率较高的金黄色葡萄球菌检出率大体上呈逐年下降的趋势(由2010年的11.48%降至2014年的3.90%，其中2012年为2.97%)。韩之勋等[2]对我科1988年至1997年间烧伤病房感染菌株分析结果示，10年间铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌平均检出率分别为23.3%，17.2%；不动杆菌自1989年在我科被发现以后，9年内平均检出率为4.49%。方林森等[3]对我科1998年至2002年烧伤感染病原菌构成及耐药性进行了分析,结果显示检出率位居前2位的仍为铜绿假单胞菌(26.9%)、金黄色葡萄球菌(18.2%)，烧伤感染病原菌构成比前11位中无鲍曼不动杆菌，该结果与韩之勋等调查结果大体一致，但仍可反映出铜绿假单胞菌检出率有上升趋势。

表4　各年度烧伤科病房鲍曼溶血不动杆菌耐药率(%)

注：“-”表示未对该种药物进行药物敏感试验或实验结果为对此菌不建议使用该抗菌药物

表5　烧伤科病房1988～2014年度常驻菌所占比例(%)

注：“-”表示没有排名统计

与以前调查结果相比，此次临床资料分析结果显示铜绿假单胞菌已成为我科烧伤病房绝对优势菌。同时，金黄色葡萄球菌检出率持续性下降，原因可能有以下几点：首先，近年来我科在处理创面上偏向早期手术去除坏死组织使慢性创面形成的可能性大幅度减少；其次，后期残余创面多采用药物浸浴疗法能有效地减少创面细菌含量；此外，近年来万古霉素和外用药莫匹罗星在临床上的投入使用有效的控制了G+菌的感染情况。G+菌检出率大幅度下降，其留下来的空间自然会被G-菌迅速占据。

铜绿假单胞菌目前已成为严重的医院感染病原菌。笔者单位地处长江中下游，夏季多雨，气候炎热潮湿，因而容易导致烧伤创面感染铜绿假单胞菌。由于铜绿假单胞菌对多种抗菌药物天然不敏感，并且可产生多种耐药机制(细胞膜通透性降低、主动泵出系统的作用、产生多种水解酶、青霉素结合蛋白的改变、生物膜形成等)，几乎可对所有常见抗菌药物耐药[5]。本资料显示笔者单位近5年来铜绿假单胞菌耐药率居高不下。有文献称环丙沙星对其具有极强的体外抗菌活性[6]。本研究结果示2011年铜绿假单胞菌对其耐药率高达76.7%，此后逐渐降低，2014年耐药率为25.9%。此外，铜绿假单胞菌对左氧氟沙星耐药率变化与环丙沙星趋势相似，2011年最高，为66.7%，此后逐渐降低，2014年耐药率为22.2%。可能与近年来我科住院患者近50%为儿童，环丙沙星及左氧氟沙星临床使用量下降有关。本研究中铜绿假单胞菌对检测的大部分抗生素耐药率基本在70%以上，对部分抗生素甚至完全耐药；对抗生素耐药率较低的为头孢哌酮/舒巴坦，其中2010年最低，但亦达到37.5%。5年间，铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率在56.3%～80.0%，平均水平在70%左右，远远高于我国2004～2005年及2011～2012年卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)的监测结果(耐药率分别为10.6%及29.0%)[7，8]。本次结果显示，铜绿假单胞菌对美罗培南耐药率平均在60%左右，而2010年中国CHINET细菌耐药性监测数据为25.8%[9]。黄学忠等[10]报道烧伤病房铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药率分别为60%及51%，窦懿等[5]报道的结果也在60%及52%左右，可见烧伤病房总体上细菌耐药相当严重，而笔者单位细菌耐药情况更加不容乐观。所检出铜绿假单胞菌仅对氨曲南、哌拉西林及哌拉西林/他唑巴坦耐药率有下降趋势。根据2012年卫生部发布的《抗菌药物临床应用管理办法》，在我院划定的50中抗菌药物中氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦属特殊使用级别，头孢哌酮/舒巴坦属限制使用级别，故自2012年起其使用量较前有所降低，因此抗生素压力也有所下降，耐药率的降低可能与此相关。细菌对抗生素耐药率变化是多因素共同作用的结果，其关联性需要进一步研究证实。对烧伤病房的细菌学研究提示，对于感染患者，在进行细菌培养及药敏试验期间，可根据以往细菌流行病学调查结果进行经验用药，避免因感染进一步加重导致病情恶化。而后根据药物敏感试验结果及时选择性用药[11，12]，以减轻抗生素压力。

与同铜绿假单胞菌一样，鲍氏不动杆菌也是常见的条件致病菌，是医院和社区获得性感染最主要的非发酵革兰阴性杆菌，可广泛存在于环境中，尤其在烧伤病房。对于烧伤患者而言，创面是鲍氏不动杆菌感染的主要部位，呼吸道、血液、静脉导管等也是易感部位。临床采集的鲍氏不动杆菌重要特征之一是非常容易在静脉导管、气管导管内形成生物膜，从而形成隐匿的感染灶[13]。因此，大面积烧伤、吸入性损伤、气管插管和机械通气、长期深静脉置管、频繁手术及免疫力低下等均是造成鲍氏不动杆菌感染及交叉感染的高危因素[14]。同时，该菌对湿热紫外线及化学消毒剂有较强抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而不能杀灭，存活时间可长达2～3 周，如病房环境消毒不严格或医护人员无菌操作不规范极易造成患者之间交叉感染。国外已有报道[15]称在ICU病房及医护人员手上同时检出了可持久性克隆的鲍曼不动杆菌菌株。而目前各种抗菌药物的大量使用甚至滥用，导致产生了多重耐药的不动杆菌，近年来耐药的鲍氏不动杆菌在世界各地陆续暴发流行[16，17]。国外有研究报道称烧伤病房泛耐药鲍氏不动杆菌的检出率已达到53%[18]。国内各烧伤中心报道鲍曼不动杆菌检出率快速增长，成为仅次于甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的第三大优势菌种[19]。自1989年不动杆菌在本单位烧伤病房被发现以来，直至2002年均未大规模流行，但此结果显示鲍曼不动杆菌已发展为烧伤病房第二大优势菌种，且严重耐药，仅对阿米卡星及头孢哌酮/舒巴坦耐药率有下降趋势，原因可能和铜绿假单胞菌相同，与抗生素压力有关。其中，对阿米卡星耐药率由2011年最高100%逐渐降至2014年56.3%；对头孢哌酮/舒巴坦耐药率由2011年最高88.9%逐渐降至2013年47.4%，但仍旧明显高于2010年中国CHINET的检测数据(对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%)[20]。对其余所检抗生素耐药率基本上均大于80%，并在整体上呈逐渐升高趋势。其中2014年鲍曼不动杆菌对所检抗生素氨曲南、头孢曲松、哌拉西林、头孢他啶、头孢噻肟、环丙沙星、头孢吡肟、庆大霉素、妥布霉素、氨苄青霉素/舒巴坦、复方新诺明均完全耐药。20世纪90年代，亚胺培南是治疗鲍曼不动杆菌感染的有效药物之一，但近年来随着碳青霉烯类抗生素的过度使用，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性迅速增加。国外报道称[21]1999～2008年鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率由10.0%上升为47.9%；2004～2005年及2011～2012年中国细菌耐药监测网(Mohnarin)监测数据显示[7，8]：鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率分别为10.4%和62.3%，可见其耐药性上升速度之快。而本研究显示鲍曼不动杆菌对美罗培南、亚胺培南耐药率均高达90%以上，明显高于国内外其他文献报道。由此可见我科抗生素的使用存在着严重的不合理现象，其直接导致常见病原菌对抗生素的严重耐药，甚至在不远的将来出现全耐药现象，这种情况应该引起医务工作者的高度警惕，避免出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌在局部或大范围暴发流行，进而导致无法控制的严重后果。

为了有效缓解烧伤病房细菌耐药情况，首先需要严格实行病房环境消毒措施以及规范医护人员无菌操作制度，防止发生交叉感染；其次，需严格掌控抗生素使用指征，坚决杜绝抗菌药物滥用，并及时行创面细菌培养及药敏试验，根据药敏结果合理选用抗生素，减轻抗生素压力，减少多重耐药菌株的产生；再次，烧伤病房由于病原菌种类繁多，细菌耐药严重，需定期统计病房细菌耐药流行病学情况，以尽量减少院内多重耐药菌感染发生率及增加临床抗感染治疗效果。除此之外，及时有效的创面处理是减少多重耐药病原菌感染的有效措施，加强创面引流，对有手术指征的创面须及时行手术治疗以封闭创面、缩短病程，以减少患者住院天数及ICU住院时间[22]，在病情允许的情况下尽量缩短深静脉导管、气管导管等留置时间[14]，从而减少感染概率及抗菌药物的使用量，从源头上缓解细菌耐药情况。

本研究由于采集标本量有限，研究结果可能存在一些局限性，但大体上可以反映我科烧伤病房病原菌分布及耐药情况，可为临床抗感染治疗提供参考。

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(2014-12-15收稿2015-03-23修回)

Analysis of predominant pathogens of distribution and drug resistance in burn wards

ZhaBinbin,XuQinglian,TangYizhong,etal

DepartmentofBurn,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China

[Abstract]ObjectiveComparison and analysis in recent five years burn ward common pathogenic bacteria distribution and drug resistauce analysis.MethodsBacteria were isolated from blood, sputum, feces, midstream urine, the wounds, venous lines and tracheal tube of the hospitalized burn patients from January 2010 to November 2014 to analyze the vicissitude of bacteria and their drug resistance each year.ResultsThe number of Grame-negative bacteria was far more than that of Gram-positive ones(the average separation rate of Grame-negative bacteria accounted for 83.2%, Gram-positive ones accounted for 16.8%), among which Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii were the major strains in recent five years. Through the dynamic observation of pathogen resistance, we discovered that there was severe resistance to commonly used antibiotics, and the general trend appeared to be increased. Furthermore, some detected strains had been completely resistant to commonly used antibiotics. ConclusionThere are many kind of multidrug resistant pathogenic bacteria for nosocomial infection in our burn wards, and strain changes. The acinetobacter baumannii has replaced staphylococcus aureus to be the second major strains after Pseudomonas aeruginosa, and the drug resistance of bacteria is serious.

[Key words]Burns；Bacteria；Antibiotics；Drug resistance

通信作者：徐庆连，xuqinglian@sina.com

基金项目：安徽省“十二五”临床重点专科建设计划首批建设项目(卫科秘[2013]228号)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.008