血糖波动和糖化血红蛋白作为糖尿病患者冠状动脉疾病的风险因素比较

云 电

(海南省第二人民医院内一科，海南五指山 572299)

心血管疾病，包括冠心病(CAD)，是2型糖尿病心血管流行性和心血管死亡的主要原因(T2DM)［1］。血糖症是这些危险因素的重要的组成部分［2］。但是，糖尿病患者血糖病症不仅限于持续慢性高血糖，还可扩展到血糖波动，包括向上和向下的急性血糖变化［3］。这项研究的目的根据糖尿病患者(有/无CAD)的血糖曲线，研究血糖信息参数并评价血糖波动与糖化血红蛋白(HbA1C)与CAD严重程度的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 286例患者中202例患者为CAD患者(CAD 组)，男性 136(67.3%)，女性 66 例(32.7%)，平均年龄(66.6±9.2)岁。84例非梗阻性或无冠状动脉动脉粥样硬化病变(非 CAD组)，男性38(45.2%)，女性 46例(54.8%)，平均年龄(62.8 ±8.7)岁。两组临床和生化特性见表1。Gensini评分0～158分，平均(66.5 ±32.7)分。

1.2 排除标准 患者有急性冠脉综合征，感染性疾病或血管成形术的历史(冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗)。本研究获得患者知情同意书及医学伦理委员会批准。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析。组间差异采用卡方和非配对t检验评估。单因素分析采用二分类Logistic回归分析，多因素分析采用多因素Logistic回归分析，P＜0.05有统计学差异。

2 结果

2.1 血糖状态和CAD的流行性 CAD组患者的血清平均血糖波动幅度(MAGE)和HbA1C均显著高于非CAD组患者，见表1。将CAD糖尿病患者和非CAD糖尿病患者的冠状动脉疾病基线特征中差异显著的因素纳入多因素回归模型分析，结果显示吸烟、男性、年龄(≥65岁)、高MAGE水平、高hs-CRP水平是糖尿病患者CAD发病的独立危险因素，见表2。

表1 CAD糖尿病患者和非CAD糖尿病患者的冠状动脉疾病基线特征

表2 多因素分析冠状动脉疾病(CAD)的独立决定因素

2.2 血糖状态和CAD的严重程度 Pearson相关分析表明，MAGE、HbA1C、年龄、hs-CRP水平、总胆固醇、肌酐与Gensini评分密切相关。将与Gensini评分密切相关的因素纳入多元线性回归分析模型分析，结果显示年龄，血清hs-CRP，MAGE和HbA1C是Gensini评分的独立影响因素，见表3。

表3 Gensini评分的多因素分析

3 讨论

在糖尿病患者中，血糖紊乱包括持续的慢性高血糖和血糖波动。患者相似平均血糖或HbA1C水平可以有明显不同的血糖波动。一些研究已经表明，心血管并发症主要或部分依赖于持续的慢性高血糖症，可通过估计HbA1C的水平而测定，并意味着HbA1C水平可能与心血管风险和死亡率相关。我们的研究表明CAD糖尿病患者的血清MAGE和HbA1C水平显著高于非CAD组(P ＜0.05)，患者高水平的HbA1C或MAGE增加CAD流行性［4］。尽管血糖控制效果的评估主要通过HbA1C水平评估，且许多大型的流行病学研究已证明HbA1C水平在糖尿病并发症的发展中起着重要作用，但仍有大量争议关于血糖波动作为糖尿病并发症的独立危险因素［5］。有学者［6］报道，空腹血糖变异是2型糖尿病患者发作性视网膜病变的预测因子。糖尿病控制并发症实验(DCCT)表明，葡萄糖波动以及HbA1C似乎与1型糖尿病患者的微血管并发症相关联［7］。然而，Kilpatrick等［8］独立进行的糖尿病控制和并发症试验(DCCT)结果表示血糖波动与1型糖尿病的视网膜病或肾病的发展无相关性。

血糖波动的动脉粥样硬化发病机制作用尚不清楚。高血糖症被认为是诱导氧化应激和活性氧过剩从而干扰正常内皮功能，通过多分子机制导致动脉粥样硬化。此外，体外研究表明，血糖波动可以激活核因子 κB和蛋白激酶 C(PKC)途径，导致黏附分子过量形成和晚期糖基化终产物过多表达。

在本研究中，MAGE高水平是预测CAD存在的独立因子(OR=2.286，P=0.015)，结果表明，血糖波动可能比持续的慢性高血糖症，更容易诱发动脉粥样硬化。在本研究中，Pearson相关分析表明，Gensini积分与 MAGE水平(r=0.176，P=0.003)和 HbA1C(r=0.201，P=0.001)呈正相关，此外血糖症具有明显的致动脉粥样硬化效果，这与以前的研究结果是一致的［9］。此外，多元回归分析表明，MAGE和HbA1C是CAD严重程度的独立危险因素。这些结果表明，血糖波动是CAD严重程度的一个重要因素。

本研究的确存在一些不足之处。这项研究中样本量相对较小，一些亚组比较可能缺乏能力来检测所选变量的显著差异。我们的研究结果不能外推到一般人群，因为我们的研究参与者为冠状动脉造影疑似缺血性疼痛的患者。其次，由于本研究属于截面设计，结果只能显示血糖变异和CAD流行性的关系而不能映射 CAD发病率之间的关联［10］。CAD由冠状动脉血管造影术评估，其无法提供动脉壁的信息，因此，低估了患者的动脉粥样硬化负担。

总之，血糖波动和慢性高血糖与初诊糖尿病病人的CAD的严重程度相关，MAGE在预测糖尿病患者CAD症状的意义大于HbA1C。

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