评价彩超对肝外胆管病变的临床诊断价值

何栋梁

评价彩超对肝外胆管病变的临床诊断价值

何栋梁①

目的：探讨肝外胆管疾病的超声诊断价值及漏诊和误诊原因。方法：选取确诊的399例肝外胆管疾病患者病例资料，对经超声诊断的结论进行回顾性分析。结果：399例肝外胆管疾病患者超声诊断符合率为93.2%(372/399)，其中肝外胆管结石诊断符合率为94.5%，肝外胆管癌诊断符合率为89.3%，胆道蛔虫诊断符合率为86.0%，胆总管囊状扩张诊断符合率为100%，漏诊、误诊27例(占6.76%)。结论：超声检查对肝外胆管疾病诊断符合率较高，具有较高的临床诊断价值，但仍需与临床表现相结合进行诊断。

超声；肝外胆管疾病；诊断

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.07.033

[First-author’s address] Department of Ultrasound, Daming County People's Hospital, Handan 056900, China.

肝外胆管疾病主要有肝外胆管结石、肝外胆管癌、胆道蛔虫以及胆总管囊状扩张等。随着超声影像技术的发展，肝外胆管疾病的术前诊断准确率有了明显上升[1]。本研究将399例超声诊断为肝外胆管疾病患者资料与外科手术病理结果进行对照比较，旨在分析超声征象，提高诊断率，减少临床漏诊和误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2015年1月在大名县人民医院住院的399例患者资料，其中男性168例，女性231例；年龄5～78岁，平均54.8岁。临床表现为腹痛、黄疸及发热等症状。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①病史中反复右上腹疼痛，伴有或不伴有黄疸；②术前生化检查可疑，彩超检查提示。

(2)排除标准：①急性胆囊炎；②胆总管结石复发者、合并肝内型肝胆管结石、胆道肿瘤；③既往有内镜下逆行胆胰管造影治疗史；④既往有腹部重大手术史或腹膜炎病史；⑤孕妇。

1.3 检查方法

采用GE-LOGIQ9、HP8500、HP尖端影像、DU8超声诊断仪等仪器，探头频率为3.5～5 MHz。检查前患者空腹8 h以上或清洁肠道后再行检查，检查时患者取仰卧位或左侧卧位，必要时采用胸膝位，脂餐结合加压、饮水等方法。常规扫查肝、胆道及胰腺，顺序观察肝内胆管、胆囊及肝总管，并向下探至胆总管下端[2]。

1.4 检测指标及判断方法

观察肝外胆管和胆囊扩张程度，测量胆管内径、胆囊、结石大小及内部回声，观察病变部位声像图特点。具体判断方法为由2名影像医师对测量结果进行分析,评判患者各病变部位超声典型表现。

2 结果

肝外胆管结石经超声诊断256例，经手术病理诊断242，漏诊、误诊14例，超声诊断符合率为94.5%；肝外胆管癌经超声诊断56例，经手术病理诊断50例，漏诊、误诊6例，超声诊断符合率为89.3%；胆道蛔虫经超声诊断50例，经手术病理诊断43例，漏诊、误诊7例，超声诊断符合率为86.0%；胆总管囊状扩张经超声诊断37例，经手术病理诊断37例，漏诊、误诊0例，超声诊断符合率为100%。肝外胆管疾病399例，经手术病理诊断372例，漏诊、误诊27例，超声诊断符合率为93.2%，见表1。

表1 肝外胆管疾病超声诊断与手术病理结果对照表(例)

2.1 超声诊断肝外胆管结石

在所有患者中经手术明确诊断为肝外胆管结石患者256例，术前彩超检出242例，检出率高达94.5%，14例漏检病例(占5.5%)。其超声典型表现为，肝外胆管无回声带远端显示一枚或者数枚形态稳定的强回声团块影，可呈类圆形、椭圆形、弧形或者其他不规则形状，部分患者可有胆管扩张、胆囊肿大及胆管积气[3]。最终术后结果显示肝外胆管上段结石4例，胰腺段结石4例，壶腹部结石2例，结石直径为0.6～1.1 cm(如图1所示)。

图1 肝外胆管结石声像图

术前超声对结石部位定位准确210例，准确率为92.11%，定位失准18例主要为肥胖以及局部解剖结构难以分辨或结石位于三段(肝外胆管上段、胰腺段及壶腹部)分界部位。其中10例考虑为肝外胆管上段结石，最终证实为胰腺段结石6例和壶腹部结石4例，而另外4例超声考虑为壶腹部结石最终证实为胰腺段结石。

2.2 超声诊断肝外胆管癌

经手术明确诊断为胆管癌患者56例，术前行彩超检出50例，检出率为89.3%。胆管癌声像图直接征象表现多为中、高强回声，有的伴有声影，与管壁界限不清，胆管狭窄或截断，无移动，易误诊为结石[4]。56例患者中表现为：①肿瘤形态。团块型33例、乳头状7例、管壁增厚2例、截断型1例以及充填型7例；②肿瘤回声。低回声29例、等回声1例、强回声16例以及混合回声2例；③浸润管壁。肿瘤与胆管壁分界清晰7例、分界不清30例，胆管壁强回声线不连续9例；④肿瘤血供。血流显像为点状血流者18例，无明显血流信号者31例(如图2所示)。

图2 肝外胆管癌声像图

2.3 超声诊断胆道蛔虫

在50例胆道蛔虫患者中，术前超声检出43例，检出率为86.0%。胆道蛔虫声像图表现多样：①肝外胆管不同程度扩张，内有一条或多条2～5 mm宽的双线状强回声，蛔虫蠕动，前端圆钝，边缘清晰，中心液性暗带为蛔虫假体腔，其内有点状强回声[5]；②多条蛔虫显示为重叠的等号带状强回声；③胆囊蛔虫表现同上，多呈弧形或卷曲状，但合并结石或胆汁稠厚时易漏诊[6]；④死亡蛔虫体萎缩裂解后，虫体暗带模糊，层次消失，图像欠典型，或沉积于胆管后壁，或与胆管后壁融为一体，化成结石(如图3所示)[7]。

图3 胆道蛔虫声像图

2.4 超声诊断胆总管囊状扩张

经手术明确诊断为胆总管囊状扩张的患者37例，术前行彩超检出37例，检出率为100%。根据其声像特点分为五种类型[8]。A型：12例(占32.4%)，呈梭形扩张；B型：9例(占24.3%)，呈球形扩张；C型：11例(占33.3%)，扩张表现为右上腹部囊性肿物；D型：3例(占9.4%)，重度扩张，表现为腹部巨大囊性肿物，肿物边界超过腹中线和脐水平线；E型：2例(占5.4%)，胆总管囊状扩张合并肝内胆管囊状扩张(如图4所示)。

图4 胆总管囊状扩张声像图

3 讨论

3.1 胆管结石

胆管结石是常见急腹症，临床表现有腹痛、发热及黄疸，感染继发化脓梗阻性胆管炎及急性胰腺炎等危重并发症，超声常用于辅助检查肝外胆管结石，诊断准确性高。李英[9]等研究指出，彩超对肝外胆管结石定性、定位诊断率分别达到99.7%和98.4%。研究显示，肝外胆管结石较易发现，尤其体型消瘦及肠内积气较少者，典型肝外胆管无回声带远端显示一枚或数枚形态稳定的强回声团块影，可呈类圆形、椭圆形、弧形或者其他不规则形状。

3.2 胆管癌

胆管癌位置较深，生长缓慢而隐蔽，临床诊断困难。超声检查容易发现胆道扩张并确定梗阻部位，清晰显示肿瘤和分界，直接观察脏器组织和大血管的形态是确诊胆管癌最常用和有效的手段，可明确病灶部位、大小、范围及转移性质，方便指导胆管癌手术[10]。本研究显示，上段胆管癌的定位、定性诊断率高于中、下段胆管癌。一般来说，肝内胆管扩张，而肝外胆管不扩张，梗阻部位在肝门部胆管；左右肝管扩张而胆囊不大，梗阻部位在肝外胆管上段，若出现胆囊增大，则要考虑肿瘤已侵犯胆囊颈管；胆囊及肝外胆管均扩张，梗阻部位在肝外胆管中、下段；若肝外胆管全程扩张，梗阻部位在胆总管的末端[11]。

3.3 胆道蛔虫

超声检查胆道蛔虫病，声像图典型易作出诊断，否则诊断困难。胆管内缺少胆汁充盈易发生漏诊；肝动脉偶穿行于胆管和门静脉之间，形成双线状伪像，易造成假阳性[12]。另外，肝外胆管走行较长，结构复杂，或肠气干扰，常导致假阴性出现。刘鄂长等[13]认为胆道结石患者术前多并存肠蛔虫症，声像图发现胆囊轻度增大，或胆囊颈管涨大，伴门静脉走行的肝内胆管回声增强、毛糙，胆道系统压力增高，要探查下游胆管有无蛔虫或其残骸。

3.4 胆总管囊状扩张

研究证实，胆总管囊状扩张是胆总管末端梗阻、胰液向胆道逆流和胆总管退行性改变多种因素作用的结果[14]。超声检查对胆总管囊状扩张可定性诊断，因此，有腹痛、呕吐等非特异症状的儿科患者，应进行胆系超声检查。另外，超声分型方法可反映胆总管囊状扩张的程度，对指导手术、术前判断病理类型均有重大意义。A型和B型扩张较轻，声像图清晰显示肝外胆管结构；C型和D型扩张较重，声像表现为腹部有囊性肿物，导致胆总管扩张并挤压周围脏器，声像图不易显示囊肿与胆系的分界，需与上腹部囊性肿物疾病进行区别，易误诊[15]。

3.5 临床表现与声像图结合诊断

超声对肝外胆管疾病具有较高的诊断价值，但应将临床表现与声像图特征相结合才更有利于提高肝外胆管疾病的超声诊断率。临床操作中应做到：①注意提高肝外胆管下段扫查技巧，掌握胆总管走行的解剖特点，以最大限度地消除或减少肠腔气体的影响。饮水法方便易行，脂餐法有利于下段病变的显示；②当病变声像图特征不典型时，应注意多变换体位，观察其有无移动情况，并注意加压探头，仔细观察病变与胆管的关系以便鉴别胆管外病灶或气体在胆管内产生的伪像；③结合肝外胆管扩张情况，注意病灶与管壁的关系，如结石为不完全性梗阻，与管壁界限清，胆管呈轻度至中度扩张，有移动性，④应用CDFI能鉴别血流及走向，分辨血管与胆管，判断疾病的性质，CDFI显示其内有点状或线状彩色血流信号，颇具特征；⑤结合临床，而胆管癌与管壁界限不清、无移动、胆管呈中度至重度扩张；结石先有腹痛，再出现黄疸；胆管癌早期即可出现黄疸，晚期才有腹痛；胆道蛔虫上腹部剧烈绞痛而体征却不明显，黄疸少见；胆总管囊状扩张腹痛和黄疸常为间歇性发作。

综上所述，肝外胆管疾病虽然在临床表现上有共同之处，但又各有其特点。如结石先有腹痛，再出现黄疸；胆管癌早期即可出现黄疸，晚期会有腹痛；胆道蛔虫上腹部剧烈绞痛而体征却不明显，黄疸少见；胆总管囊状扩张腹痛和黄疸常为间歇性发作。这些临床表现与声像图特征相结合有利于提高肝外胆管疾病的超声诊断检出率。

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Evaluation on clinical diagnosis value of colour ultrasound used in extrahepatic bile duct

HE Dong-liang
China Medical Equipment,2015,12(7)∶99-102.

Objective∶ To evaluate the ultrasound diagnostic value of extrahepatic bile duct diseases and misdiagnosis reasons for leakage. Methods∶ For the diagnosis of 399 cases of extrahepatic bile duct diseases were retrospectively analyzed, analysis of the ultrasonic diagnosis. Results∶ Three hundred and ninty-nine cases of extrahepatic bile duct disease, ultrasonic diagnosis diagnosis coincidence rate 93.2% (372/399). With extrahepatic bile duct stones coincidence rate 94.5%, extrahepatic bile duct carcinoma (89.3%, 86.0%, biliary ascariasis bile duct cystic expansion 100%, 27 cases of misdiagnosis. Conclusion∶ Ultrasound in the diagnosis of extrahepatic bile duct diseases with high value.

Ultrasound; Extrahepatic bile duct diseases; The diagnosis

1672-8270(2015)07-0099-04

R445.1

A

何栋梁,男,(1973- ),本科学历，副主任医师。邯郸市大名县人民医院超声科，从事彩超诊断工作。

2015-04-17

①邯郸市大名县人民医院超声科 河北 邯郸 056900