超早期康复干预对脑卒中后抑郁的影响研究

车 媛 张 云 蒋金鹏

超早期康复干预对脑卒中后抑郁的影响研究

车 媛①张 云②蒋金鹏①

目的：分析探讨超早期康复护理干预对脑卒中后抑郁(PSD)的影响。方法：选取脑卒中患者155例，将其随机分为观察组(77例)和对照组(78例)，观察组给予超早期康复干预，对照组给予常规康复护理，并分别在卒中后7 d、30 d和90 d，以汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、抑郁量表(HAMD)评估两组患者焦虑或抑郁水平，统计相关指标。结果：卒中后7 d、30 d和90 d对照组PSD、重度PSD发生率高于观察组，卒中后30 d、90 d对照组自杀倾向高于观察组，卒中后90 d对照组新发、PSD转归率高于对照组，差异具有统计学意义(x2=6.62，x2=13.74；P＜0.05)。结论：PSD可发生于卒中后各个时间段，多数可自行转归；超早期康复护理有助于降低PSD发生风险。

脑卒中后抑郁；超早期；康复护理

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.07.034

[First-author’s address] Department of Convalescence Medicine, General Hospital of Beijing Military Command Area of PLA, Beijing 100700, China.

脑卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是脑卒中常见并发症，患者以情感低落、兴趣减退为主要症状特征。PSD发生率为40%～50%，其中重度抑郁占15%，可伴有自杀倾向甚至自杀行为[1]。PSD病因尚不明确，可发生于卒中后各时期，增加PSD患者的病死率和致残率，影响患者生活质量，给个人、家庭及社会带来沉重的负担[1]。早期康复治疗有助于降低脑卒中发生风险与危害，但是否可影响PSD发生尚无定论。PSD治疗主要目的为消除抑郁症状与体征、抑制复发与再发。多数学者认为，对于PSD或情绪不稳定卒中患者应尽可能使用不良反应更小、疗效更显著的疗法，主要包括药物治疗、心理治疗及社会支持等[2-3]。为降低PSD危害，本研究在对脑卒中患者开展超早期康复干预过程中，制定、落实预防PSD护理干预策略，取得一定成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月至2013年12月北京军区总医院神经内科或外科收治的脑卒中住院患者155例。其中男性94例，女性61例；年龄35～78岁，平均年龄为(55.6±13.5)岁。采用随机数字表达法将患者分为对照组(78例)和观察组(77例)。脑卒中类型：缺血性脑卒中104例、出血性脑卒中51例。文化水平：小学及以下84例、中学及中专54例、大专及以上17例。居住情况：与子女或父母居住94例、与伴侣居住41例、其他20例。失业、下岗或离退休124例。两组患者年龄、性别、卒中类型、文化水平、居住情况及工作情况等临床资料无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议通过的关于脑卒中诊断标准，经CT、MRI临床确诊；②初次发作，无既往精神病史；③生命体征平稳或趋于平稳，转入普通病房；④无严重沟通障碍。

(2)排除标准：①患者出现卒中后失语、神经损伤或有精神病史不能配合完成调查研究；②干预措施中已合并针灸、按摩等干扰因素；③结局指标数据不能完整获取。

1.3 康复干预方法

(1)对照组按照医院常规处置脑卒中路径给予常规护理，主要包括良姿位摆放、坐卧位更换，翻身、屈髋屈膝、腕关节前屈与后摆等床上训练，关节被动活动等患肢被动训练，2～3周开始下床训练，无扶持行走，平衡训练等。发生PSD后再考虑实施护理干预，以用药治疗、心理支持为主要内容，常用药物包括路优泰、氟西汀等。

(2)观察组给予超早期康复训练，除对照组康复训练内容外，增加防治PSD内容：①了解患者病前性格特征、有无心理疾病、社会地位、术后支持情况，在患者清醒后48 h，以汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评估患者焦虑或抑郁水平，密切观察患者有无情绪不稳、兴趣减退等症状表现；②心理护理，根据患者性格特征、文化与社会背景等情况，制定心理护理策略，创造和谐、温馨、安静的病房环境，控制应激源，尽量避免提及负面信息[4]；③社会支持，做好家属协调工作，在保障病房管理质量的基础上，控制家属出入，避免产生噪音；传授家属基本的心理学技巧，告知探视、交流注意事项，如避免提及负面信息等；④与家属一道落实各项日常生活护理，传授家属生活护理技巧，家属的陪伴有助于减轻患者孤独感；⑤积极联系社区医疗机构，告知后续治疗安排，使患者安心、放心[5]。

1.4 观察指标

分别在卒中后7 d、30 d和90 d，以HAMA、HAMD评估患者焦虑或抑郁水平，统计PSD发生率、重度PSD发生率，有自杀行为率，PSD转归率。

1.5 统计学方法

数据资料以EXCEL录入，采用SPSS 18.0软件对数据进行处理，组间比较采用x2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者在卒中后7 d，对照组PSD、重度PSD发生率高于观察组，差异具有统计学意义(x2=29.89，x2=4.15；P＜0.05)，见表1。

两组患者在卒中后30 d，对照组PSD、重度PSD发生率及自杀倾向高于观察组，差异具有统计学意义(x2=34.29，x2=12.16，x2=3.94；P＜0.05)，见表2。

两组患者在卒中后90 d，对照组自杀倾向高于观察组，其差异具有统计学意义(x2=11.07，P＜0.05)；对照组新发、PSD转归率高于对照组，其差异具有统计学意义(x2=6.62，x2=13.74；P＜0.05)，见表3。

表1 观察组与对照组卒中后7 d PSD状况对比[例(%)]

表2 观察组与对照组卒中后30 d PSD状况对比[例(%)]

表3 观察组与对照组卒中后90 d PSD状况对比[例(%)]

3 讨论

PSD危害主要表现为：①影响患者依从性和配合能力，进而影响康复项目落实质量，影响患者复健，增加医护人员、家属负担[6]；②可能导致强烈的心理应激事件，增加患者自杀倾向，甚至可引发自杀行为，直接至患者死亡；③影响并发症预防护理落实，增加并发、死亡及功能障碍发生风险[7]。近年来，脑卒中急性期病死率得到初步控制，短期内难有突破性进展，治疗重点关注目标转向后期康复治疗，PSD危害巨大，逐渐受到医学界重视。卒中后抑郁病因尚不清楚，普遍认为可能是神经生物学因素、社会心理学因素共同作用的结果。当前，用药仍为治疗PSD主要方法，西药以抗胆碱药物为主，中医治疗PSD疗法较多，主要包括内服用药、针灸及耳穴贴压等，疗效较好。但需注意的是，因PSD是一种精神疾病，并无特异性病理表现，易被误漏诊，许多医师对PSD缺乏足够的重视，更重视PSD治疗，即当患者伴有明显的抑郁症状表现后才可进行干预，常通过服用抗抑郁药物治疗PSD，尽管疗效较好，但可能会增加不良反应，加重患者疾病负担[8]。

超早期康复干预是防治PSD的有效手段，卒中后7 d、30 d和90 d对照组PSD、重度PSD发生率高于观察组，卒中后30 d、90 d对照组自杀倾向高于观察组，卒中后90 d对照组新发、PSD转归率高于对照组，提示超早期康复护理，确实有助于降低卒中后各时期PSD发生风险[9]。可能机制为：①隔绝负面心理应激因素，避免患者产生强烈的心理应激；②创造有利于正面心境恢复的病房环境、人文环境，有助于提高言语激励效果，减轻躯体不适带来的负面情绪[10]；③卒中后一周是患者各项体征、机能恢复最快的时间段，在这一时间段开展早期康复干预，有助于增强患者对疾病转归的感受，增强患者的治疗信心；④增进治疗康复效果，让患者切实感受到康复希望。此外，需注意不同时间段均可能有新发PSD，不应放松警惕，绝大多数PSD均可自我转归，应积极采用非药物疗法，避免用药带来不良反应[11]。

综上所述，PSD防治是一种系统性工程，并非独立于卒中管理之外。超早期康复干预是一种康复护理理念，而非仅为一种方法，强调早期干预，且干预并非盲目性，需要保障治疗安全，康复护理干预不能以增加再出血等致死性并发症风险为代价。针对PSD的超早期康复干预，应以心理干预为主要内容，善用心理学思想。

[1]中华医学会神经病学分会神经康复学组,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室.中国脑卒中康复治疗指南(2011完全版)[J].中国康复理论与实践,2012, 18(4):301-318.

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Research on the impact of post stroke depression treated by rehabilitation nursing at super early stage

CHE Yuan, ZHANG Yun, JIANG Jin-peng
China Medical Equipment, 2015,12(7)∶102-105.

Objective∶ To analyze the effects of super early rehabilitation nursing on poststroke depression, to sum up the nursing experience. Methods∶ The control group included 78 cases of stroke patients, the observation group included 77 cases, the observation group was given super early rehabilitation nursing after stroke seventh days, thirtieth days, ninetieth days, with Hamilton Anxiety Scale(HAMA) and Depression Scale(HAMD)assessment of patients with anxiety or depression levels, and statistical correlation index. Results∶ Stroke after 7 days, 30 days and 90 days in PSD group, severe occurrence of PSD was higher than that in the observation group, stroke after 30 days, 90 days in the control group are more likely to commit suicide than the observation group, stroke after 90 days of control group, PSD turnover rate is higher than that of the control group, the difference was statistically significant specific(x2=6.62, x2=13.74; P＜0.05). Conclusion∶ PSD can occur in each time period after stroke, most self outcome; super early rehabilitation nursing is helpful to reduce the incidence of PSD risk.

Post stroke depression; Super early stage; Rehabilitation nursing

1672-8270(2015)07-0102-04

R493

A

车媛,女,(1974- ),硕士，副主任护师。北京军区总医院康复医学科，研究方向：脑卒中后康复护理以及并发症的预防。

2015-03-25

①北京军区总医院康复医学科 北京 100700

②北京军区总医院干部病房三科 北京 100700