醋酸去氨加压素致1例昏迷的分析

刘 燕，宋亚红

张家港市第一人民医院药剂科，张家港215600

醋酸去氨加压素致1例昏迷的分析

刘 燕，宋亚红

张家港市第一人民医院药剂科，张家港215600

70岁女性患者行左侧副鼻窦开放术，使用醋酸去氨加压素致昏迷，血钠、血钾分别低至120.7 mmol·L-1和2.85 mmol·L-1，停药给予对症治疗后恢复正常。

醋酸去氨加压素；低钠血症；低钾血症；昏迷

1 临床资料

患者女，70岁，因“反复双侧鼻塞不适二月余”于2015年1月9日入院。既往体健，否认药物及食物过敏史。入院诊断为左侧副鼻窦炎、鼻中隔偏曲。予美洛西林舒巴坦2.5 g bid，抗感染；醋酸去氨加压素12 μg ivgtt，消肿。待炎症控制后于1月12日在局麻药物作用下行左侧副鼻窦开放术，术后继续予美洛西林舒巴坦和醋酸去氨加压素治疗，病情平稳。次日06:30患者出现呕吐症状，呕吐物为胃内容物，量约150 mL，神志尚清，询问病史时突然昏倒，神志迷糊，牙关紧闭，呼吸困难，紧急予开放气道，胸外按压，持续吸氧，心电监护示：血压（BP）193/73 mmHg、脉搏血氧饱和度（SpO2）99%、心率（HR）58/ min、呼吸（R）18/min；双瞳等大，对光反射尚可；待呼吸稍稳后转入ICU，摄头颅CT提示未见明显异常。入ICU时HR 61/min，BP 121/73 mmHg，SpO297%，神志昏迷，GCS评分E1V1M3计5分，烦躁，眼球浮动，双瞳等大，对光反应灵敏，四肢自主活动，四肢肌张力不高。查心电图、甲状腺功能、肾功能、心肌标志物、凝血分析均正常。血钠120.7 mmol·L-1（↓）、血钾2.85 mmol·L-1（↓）。综合分析考虑为醋酸去氨加压素注射液导致电解质紊乱昏迷。立即停用醋酸去氨加压素，静脉补钠19.8 g、补钾2.25 g，并予口服钾5 g；予以维持脑灌注，促醒、营养神经等对症治疗；密切监测患者神志、瞳孔、生命体征变化。患者于1月14日凌晨3点神志转清，复查头颅CT未见明显异常，血钠133.9 mmol·L-1、血钾3.56 mmol·L-1。继续静脉输注钠9.54 g、钾1.5 g，并予口服钾2 g；余治疗不变。1月15日患者神志清，精神可，转出ICU。复查血钠136.8 mmol·L-1已恢复正常。

2 分 析

2.1 抗生素使用分析

患者入院时有感染症状，血常规见白细胞及中性粒细胞明显增高，给予美洛西林舒巴坦抗感染治疗，待炎症控制后择期手术。术后继续予美洛西林舒巴坦预防感染，根据《常见手术预防用抗菌药物表》[1]规定：“经口咽部黏膜切口的大手术选用第一代头孢菌素，可加用甲硝唑”，而该患者为一般手术，选用酶抑制剂预防感染，抗菌药物使用起点偏高。

2.2 醋酸去氨加压素的使用

醋酸去氨加压素抗利尿作用明显，作用时间长，除主要用于治疗尿崩症及遗尿症外，还用于手术预防出血。患者入院后予醋酸去氨加压素消肿治疗，不符合药品说明书规定，属于无指征用药。术后予醋酸去氨加压素止血有用药指征。

2.3 醋酸去氨加压素致昏迷相关性

患者入ICU时查头颅CT未见出血灶，后再次复查头颅CT未见异常，可排除脑出血、脑梗塞引起的昏迷；由于患者入院时血钠140.4 mmol·L-1、血钾4.2 mmol·L-1正常，入院后一直使用醋酸去氨加压素4 d，出现昏迷症状，查血钠120.7 mmol·L-1，血钾2.85 mmol·L-1，停用醋酸去氨加压素，经补钠补钾治疗后神志转清。

根据不良反应关联性评价标准，该患者昏迷与醋酸去氨加压素的使用具有合理的时间关联性，且符合醋酸去氨加压素的不良反应。

3 讨 论

3.1 醋酸去氨加压素的不良反应

醋酸去氨加压素为人工合成的抗利尿激素的类似物。其说明书中提及的常见不良反应是头痛、胃痛、恶心。偶见的副作用可能会引起水潴留/低钠血症及其并发症状（头痛、恶心/呕吐、血清钠降低和体重增加，严重者可引起惊厥）。本例患者首先出现呕吐症状，同说明书所述，继而发生昏迷症状在文献中也有报道[2]。

3.2 患者昏迷的原因分析

本例患者使用醋酸去氨加压素后，出现低钠低钾血症及一系列临床症状，考虑患者的昏迷症状与低钠低钾血症有关。急剧发生的低钠血症常表现明显的神经系统症状，轻度低钠血症（125～130 mmol· L-1）表现为畏食、恶心等消化道症状；中度低钠血症（115～125 mmol·L-1）表现为头痛、乏力、嗜睡和肌肉痉挛；重度低钠血症（＜115 mmol·L-1）则出现抽搐和昏迷[4]。已有报道醋酸去氨加压素能引起轻度至中度低钠血症，甚至严重低钠血症可导致昏迷[3]。患者目前表现符合急性中度低钠血症，故醋酸去氨加压素导致低钠性昏迷明确。

低血钾引起临床症状的严重程度取决于血钾降低的速度和程度，特别是降低的速度关系更大。轻度低钾血症（3.0～3.5 mmol·L-1）者症状甚少，中度低钾血症（2.5～3.0 mmol·L-1）常有症状，严重低钾血症（＜2.5 mmol·L-1）时则可出现严重症状。低钾血症引起中枢神经症状主要表现为精神萎靡，严重时可发生定向障碍、嗜睡、昏迷等[4]。一般血清钾低于3 mmol·L-1时出现恶心、呕吐，神经肌肉应激性减退、全身性肌无力，反应迟钝，嗜睡昏迷，心肌兴奋性增强，肾功能障碍，代谢性碱中毒，细胞内酸中毒等一系列症状[5]。该患者属于中度低钾血症，虽然药品说明书中未提到醋酸去氨加压素致低血钾的不良反应，但文献报道其对患者肝肾功能、血清离子浓度均会造成一定的影响。

3.3 醋酸去氨加压素致低钠血症的机制

抗利尿激素（ADH）分泌增多可通过下列途径引起低钠血症：远端肾小管对水的再吸收增多→细胞外液增多→细胞外液稀释→细胞内电解质外逸→肾小球滤过率增加+醛固酮分泌减少+近端肾小管钠再吸收受抑制→尿钠增多→低钠血症+低渗透压血症[6]。故醋酸去氨加压素能引起低钠血症。

3.4 醋酸去氨加压素致低钾血症的机制

作用机制可能是：①由于ADH促进集合管对水的重吸收，使管腔液Na+浓度增加，以利于泌钾；但管腔液流量减少、流率减慢，又不利于泌钾。②ADH可直接作用于远端管腔膜K+通道，促进K+分泌[4]。故醋酸去氨加压素可能引起低钾血症。

4 小 结

本例提示，应该提高醋酸去氨加压素与低钠血症和低钾血症相关性的认识，减少不良反应的发生。医师应严格掌握醋酸去氨加压素的适应症、疗程，按照药品说明书的要求合理、规范用药，避免因药物使用不恰当而导致严重医疗事故。用药过程中密切观察患者的病情，严密监测电解质等各项指标,及时纠正可能出现的电解质紊乱，一旦出现不良反应，应立即停药并积极抢救，努力维护患者的健康。

[1]中华人民共和国卫生部.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知.卫办医政发〔2009〕38号，2009-3-25.

[2]彭 友.去氨加压素注射液致重度低钠血症1例[J].中国现代应用药学，2012，29（6）：567.

[3]叶婷婷，王长江.低钠血症的诊治进展 [J].安徽医学，2014，35（4）：538-40.

[4]吴翠贞.病理生理学[M].第1版，北京：人民卫生出版社，2004：29-38.

[5]王 燕，神芳祥.药源性低钾血症及防治体会[J].临床研究，2011，1（8）：36，46.

[6]雷招宝.药源性低钠血症及其防治[J].药物不良反应杂志，2002，4：234-5.

Case Analysis about a Coma Caused by Desmopressin Acetate

LIU Yan,SONG Ya-hong*
Department of Pharmacy,the First People’s Hospital of Zhangjiagang,Zhangjiagang 215600,China

One 70 years old woman,taking left paranasal sinus open surgery,suffered coma by the use of desmopressin acetate with the blood levels of sodium and potassium at as low as 120.7 mmol·L-1and 2.85 mmol·L-1,respectively.She recovered to normal after drug discontinuation and symptomatic treatment.

Desmopressin acetate;Hyponatremia;Hypokalemia;Coma

R969.3

A

1673-7806（2015）05-506-02

刘燕，女，主管药师 E-mail:53668360@qq.com

*通讯作者宋亚红，女，主管药师 E-mail:975283305@qq.com

2015-03-25

2015-08-14