临床药师在口腔颌面外科的药学服务

朱妍蒨

南京大学医学院附属口腔医院药学部，南京 210008

临床药师在口腔颌面外科的药学服务

朱妍蒨

南京大学医学院附属口腔医院药学部，南京 210008

临床药师开展药学查房、药学问诊、医嘱审核等药学服务的实践，总结颌面外科的工作内容与经验，探索颌面外科的药学工作模式，提高药学服务水平，促进合理用药。

临床药师；颌面外科；工作模式

自临床药师培训试点工作实施以来，临床药师多以抗肿瘤药物、抗感染药物、内分泌药物的合理使用为切入点服务于内科、移植科、ICU等科室，尚未深入至口腔系统。我院根据自身特点，在口腔颌面外科，开展药学服务工作，收到了较好的效果。

1 药学查房

临床药师参与医学查房能够全面了解住院患者的整体情况，弥补外科医师在药物使用方面的不足。独立的药学查房能够给予药师与患者充裕的交流时间。目前我院临床药师每日下午进行药学问诊及用药指导，主要遵循国际药物学联合会（FIP）提出的“5R”原则[1]：Right Patient（对的病人）、Right Medicine（对的药物）、Right Dose（对的剂量）、Right Route（对的途径）及Right Time（对的用药时间）。

在口腔外科的查房，主要针对入院患者、术后用药患者和出院患者开展不同侧重的药学问诊，诸如入院前治疗用药、静脉用药的作用和注意事项、口腔专科药物的特性。包括介绍不同口腔专科药用漱口水的特性，如浓替硝唑含漱液主要针对厌氧菌感染引起的口腔疾病；复方氯己定含漱液抑制口腔内细菌的粘附和生长；西帕依固龈液有治疗牙龈出血和咽喉肿痛的功效。除用药指导外，还包括提供饮食和生活上的建议，如指导颌面部骨折患者仰卧睡眠，避免压迫骨折部位；唇、腭裂手术患者，尽量避免使用吸管，以免造成口腔负压，影响伤口愈合等。

2 医嘱审核

2.1 关注围手术期预防性使用抗菌药物的合理性

颌面外科围术期预防性使用抗菌药物常存在用药起点过高、用药疗程过长、剂量过大的问题。临床药师以《抗菌药物临床应用管理办法》为依据[2]，确保腮腺、颌下腺及颈部包块等未经口咽部黏膜的Ⅰ类切口，除感染高危因素者外 （如手术时长、高龄、糖尿病、免疫功能缺陷等），围手术期不使用抗菌药物；Ⅱ类、Ⅲ类切口经口咽部黏膜，致病菌以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和厌氧菌为主[3]，用一、二代头孢菌素预防手术感染有明显优势。通过临床药师把关，颌面外科围术期抗菌药物的使用情况逐步改善：抗菌药物品种选择趋于合理；预防感染疗程缩短；术前预防性用抗菌药时间规范。

2.2 合理使用抗感染药物

颌面外科涉及的感染主要为间隙感染及术后合并肺部感染，治疗性使用抗菌药物是否合理是临床药师关注的重点。例如，某患者，16岁，因“左颌下反复肿胀流脓半年”入院。给予患者左下颌脓肿引流并冲洗，并予五水头孢唑林+奥硝唑抗感染治疗，采送标本做细菌培养及药敏试验。入院第4天患者丙氨酸氨基转移酶53.7 U·L-1，体温38.9℃，心率130～150次/min，血压150/120 mmHg，心电图示窦性心动过速。细菌培养结果为溶血性葡萄球菌（MRS株），对青霉素、头孢呋辛、环丙沙星、亚胺培南多重耐药，对万古霉素敏感。临床药师建议换用万古霉素+奥硝唑联合抗感染治疗，并加用甘草酸二铵肠溶胶囊保肝、硝苯地平降压、美托洛尔减慢心率，医师接受建议，患者感染得到有效控制。

2.3 关注术后辅助用药的合理性

颌面外科术后辅助用药以止血、消肿、镇痛、保护胃黏膜及营养支持为主。临床药师除全面掌握药物适应证外，还应熟悉常用药物剂量及溶媒选择。例如，尖吻蝮蛇血凝酶预防性使用可减少术中、术后出血，药师审核医嘱时发现少数医嘱使用100 mL生理盐水静脉滴注，与该药说明书“单次静脉注射给药，每次2单位，每瓶用1 mL注射用水溶解”不符。药师与医师沟通，指出该药为蛋白类物质，溶媒pH值不符可能出现稳定性改变，溶解于100 mL液体中会导致有效成分稀释和给药时间过长，可能影响药物疗效。医师采纳建议纠正了用法。

3 参与危重患者病案讨论

参与病例讨论对药师临床思维能力的培养有着积极作用。通过结合患者肝肾功能、血常规、病原学检查、药敏试验结果及药学问诊情况，临床药师对用药提出指导性意见，发挥独特的作用。例如，某患者71岁，一周前无诱因出现左侧面部肿胀，体温高达38.7℃。入院诊断为间隙感染合并糖尿病，即给予头孢呋辛钠+奥硝唑抗感染，并送分泌物做细菌培养及药物敏感试验。用药3 d后，患者症状无明显好转，细菌培养结果为肺炎克雷伯菌，对青霉素、头孢他啶、氨苄西林、环丙沙星耐药，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦敏感。临床药师建议换用哌拉西林/他唑巴坦，指出肺炎克雷伯菌为G-杆菌，哌拉西林/他唑巴坦含β-内酰胺酶抑制剂，对G+、G-均有较好地杀菌效果，其抗菌谱同时覆盖厌氧菌，对肺炎克雷伯杆菌有较高的敏感性，且哌拉西林/他唑巴坦对老年人的肝肾功能无严重影响。另外，该患者合并糖尿病，应按照3～5 g∶1 IU（葡萄糖∶胰岛素）添加胰岛素，如出现血糖控制不佳，应及时调整胰岛素用量或改用胰岛素泵缓慢泵入。更换药物4 d后，患者症状明显好转，感染得到有效控制。

4 其他药学服务

4.1 为医师提供用药咨询

临床药师利用每周查房之际，总结一周来临床治疗中出现的普遍问题，并提出对策。内容涵盖：①提供本周抗菌药物使用强度和使用率，分析不合理使用药物的典型病例；②提供本周患者的细菌学送检率，动态监测细菌学送检结果；③审核病案中手术切口类别标注，保证其预防性使用抗菌药物符合规范要求。

4.2 为护士提供药学知识

住院患者的给药途径以静脉滴注为主，临床药师适时提醒护士注意药物的配伍变化，讲解相关药学知识，开展《头孢菌素类药物皮试液的配制》等培训。此外，还承担病房药品效期管理工作，保证药品使用的安全性。

4.3 对患者的用药教育

临床药师根据不同药物的特性，指导患者正确用药，并告知可能出现的不良反应和防范办法，如使用复方氯己定含漱液可能导致口腔黏膜表面与牙齿着色；静脉滴注奥硝唑注射液可能导致口腔金属味及食欲下降。对术前会诊意见调整用药的患者，临床药师将最佳用药时间和用药注意事项等内容详细告知，帮助患者全面理解治疗方案，提高其依从性。

5 小 结

临床药师在颌面外科工作实践表明，深入临床不仅需要丰富的专业知识和临床经验及医疗思辨能力，还应以全方位的药学服务为切入点融入治疗团队。通过借鉴国外先进经验，制定符合我国医疗环境的临床药师工作模式，不断提高自身水平，推进临床药学快速发展。

[1]The Basel Statements on the future of hospital pharmacy [J].Am J Health Syst Pharm,2009,66(5 Suppl 3):S61-6.

[2]卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].卫医发〔2012〕第84号文.

[3]刘洪涛，苏 静，韩正学.口腔颌面外科围术期预防性应用抗菌药物干预对照研究 [J].中国药房，2011，22（46）：4346-9.

Clinical Pharmacists in the Pharmacy Service of Oral and Maxillofacial Surgery

ZHU Yan-qian
Department of Pharmacy,Nanjing Stomatological Hospital,Nanjing 210008,China

Pharmacists practice pharmaceutical care in ward rounds,consultation and order checking, summarise the work content and experience,explore the pharmacy working mode in oral and maxillofacial surgery,improve the service level of pharmacy,to promote the rational use of drugs.

Clinical pharmacist;Oral and maxillofacial surgery;Work mode

R969.3

A

1673-7806（2015）05-509-02

朱妍蒨，女，药师 E-mail:zyq19870829@126.com

2015-01-05

2015-01-23