医院社区一体化管理对出院早产儿个体化强化母乳喂养的影响

□卢琴琴LU Qin-qin

母乳是早产儿喂养的首选，然而，纯母乳并不能提供早产儿足够的营养，尤其是蛋白质。研究认为母乳强化剂（Human Milk Fortifier，HMF）能够达到膳食摄入量，并减少宫外生长障碍的发生和早产儿坏死性肠炎的发生[1]。而每个早产儿的营养管理应当是个体化的，必须全面考虑胎龄、出生体重、有无宫内外生长障碍及并发症的综合影响，根据母乳成分分析及早产儿代谢水平进行“可调整性”“目标性”强化[2]，以个体化强化母乳喂养促进早产儿的营养素充足供给，利于生长追赶。目前国内儿科工作者大多数关注早产儿住院期间的营养管理，经个体化强化母乳喂养，住院期间恢复速率能够达到正常胎儿在宫内的生长速率，但是出院后延续护理研究较少。本研究将医院社区一体化管理模式引入早产儿个体化母乳喂养的延续护理中，以期探寻一条适宜出院后早产儿营养管理路径。

对象与方法

1.研究对象。经医院医学伦理委员会审核通过，选择2014年1月至2015年3月在本院出生的实施个体化强化母乳喂养早产儿为研究对象。入选标准：（1）医院出生的早产儿转入新生儿科治疗达出院标准者；（2）胎龄＜37周，且强化母乳喂养时间至少7天；（3）出院时生命体征稳定，无合并影响生长发育的严重疾病，且能完全经口喂养；（4）知情同意，家长签署同意书。剔除标准：（1）各种先天性遗传性疾病或畸形（如代谢性疾病、青紫型先天性心脏病或伴心功能不全、内分泌异常等）；（2）新生儿期行外科手术治疗者。

研究将早产儿按照出院顺序分为对照组和干预组，经匹配后，两组研究对象各75名，研究时间为3个月，两组早产儿一般情况（胎龄、性别、分娩方式、出生时及出院时体重、头围、身长、开奶时间、住院天数、病情等）、家庭情况、喂养情况（喂养成分、HMF添加时间、耐受情况等）比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

2.方法。两组早产儿住院期间及出院后均进行个体化强化母乳喂养。住院期间生命体征正常且呼吸循环稳定的早产儿出生后24-48小时开奶，如肠内营养超过100ml.Kg-1.d-1，体重仍不足2000g时开始添加母乳强化剂（FM85）[3]，由最初强化0.5g加入20ml母乳，无不耐受2-5天内逐渐加至足量（1g入20ml）[4]，均由肠外营养过渡至肠内营养，出院时所有早产儿均能完全经口喂养。出院前，护士将HMF相关注意事项内容（包括了HMF的储存、使用等流程）及生长指标自我监测相关知识制作成小手册交至早产儿家长。

对照组早产儿出院后1周内门诊就诊1次，以后每2周门诊就诊1次，同时设立24小时联系电话，由责任护士和专科医师接听并解决家长疑问。

干预组在此基础上，制定医院-社区双向转诊制度，并以随访中心的延续护理系统为平台，将每一位早产儿及家庭设定为一个个案，由责任护士录入早产儿住院期间疾病情况和家庭情况等信息。出院时，责任护士发放随访卡并交代家长医院-社区管理的相关注意事项，告知家长日常生活和护理中遇到问题可随时联系社区或医院。同时，电话联系早产儿家庭居住地所在的社区，将信息转介至社区医疗机构，提醒社区医护工作者接收研究对象，建立以社区为主导-医院为辅助的一体化连续护理。社区在接收早产儿后，社区医护人员需3天内完成家庭访视，并根据早产儿住院期间康复情况及个体化强化母乳喂养现状进行家庭型的延续护理管理，以家庭为中心评估早产儿及家庭生活中的整体性功能，指导其充分利用其可支配的社会支持，改变喂养存在的问题、症状，尽可能保证至少每2周1次家庭访视，以指导和督促家长能够准确计量、现配现用、无菌操作等。同时以社区联谊会、门诊健康教育讲座、社区居民健康咨询、微信公共平台等措施推进双向转诊，包括了心理护理干预、喂养情景模拟、同伴教育者经验分享等。医院或社区医护人员在与早产儿及家庭接触后，需将反馈信息及时录入系统，以便双方均能时时动态地掌控早产儿的喂养现状，以实现社区输入-数据自动传输-专科诊断和护理评估-输出至社区的信息快速传递。若出现病情恶化达到转诊标准时，社区需将信息通过网络反馈给综合医院，并通过双向转诊通道转入医院诊治，以赢取最有利的救治时机。当然，为了保障医院和社区医护水平尽可能保持在同一水平线，专科医师和护士定期走访社区医院并为其提供理论授课和现场指导等技术支持，医院不定期的举办各种类型和形式的知识、技能培训和考核，以规范早产儿社区营养管理。

3.评价指标。用生长指标评价。体质量（同一电子称在同一时间测量）、身长、头围（同一皮尺测量眉弓及枕骨粗隆处周长）。

4.统计学处理。采用SPSS12.0软件处理数据。计量资料用表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组早产儿出院后生长指标比较，见表1。

表1 两组早产儿出院后生长指标比较（

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讨论

新生儿的出生能够带给家长幸福和喜悦，然而，一个不成熟的早产儿会给家庭带来不确定和不安的感觉，为了实现充分的生长，必须加强对早产儿的母乳强化，以更高的蛋白质和更高的生物活性分子供给促进其追赶。住院期间有专业医护人员照护和指导，而出院后家长必须承担小婴儿到来引发的家庭责任，父母不得不面对和表达照护的恐惧，因而，需为家庭提供连续性的护理，包括住院期间指导家长掌握早产儿喂养、护理知识，出院后电话咨询、专家门诊预约等及时解决家长在早产儿营养管理过程中出现的各种问题，如生长发育知识、营养摄入知识、母乳喂养知识、讨论和追踪等医疗信息需求、照护能力需求、获得再保证需求和社会支持需求等，能够促进早产儿的生长发育[5，6]。将早产儿的母乳强化照护知识和技能传授给父母，实现从医院到家庭安全生活的转型，确保早产儿护理和安全的连续性，使出院后的早产儿能够持续获得个体化强化母乳喂养相关知识和技能。本研究显示，个体化强化母乳喂养延续护理能够有效的促进早产儿的体质量、身长和头围等生长指标的追赶[7]，但其效果并不如医院社区一体化管理。

一般来说，早产儿的延续护理服务，不管是电话回访、还是家庭访视或网络答疑，大多数由护士完成。基于一体化管理的医院-社区协同参与，其一体化模式强调的是改变出院即等同于与医院关系终结的服务，早产儿出院前即与社区医疗机构准确转介，将家庭的信息及时反馈至居住地社区。出院后，医院和社区合理分工、紧密协作、互相支持，通过电话支持、家访、团体教育和支持、资源转介等形式，帮助家长明确早产儿从医院到家庭的过渡计划是什么，并主动了解早产儿家庭、社会支持情况，从专业的角度给予科学的强化母乳喂养等育儿的建议，确保早产儿的安全和满足父母的需要，减少因家庭育儿观不一致而造成的压力和烦恼。并通过信息系统保持家长与医院-社区团队联系，优化不同卫生保健提供者之间医疗的合作，能够有效防止并发症发生[8]，进而促进家庭更好的执行、反馈、纠正个体化强化母乳喂养的自我管理问题，让家长明白与护士保持沟通是非常重要的，当出现问题时家长应通知护士，提高了遵医依从性，促进早产儿生长和发育。

社区医疗作为医院的延续，包括了医疗延续和护理延续，其形式为将照顾病人的责任由一个医生或医院转介至另外一个医生或医疗机构，最终目的是鼓励和教育个体及家属对新医疗服务形式的信任[9]。研究中，以随访中心信息系统为管理平台实施以家庭为中心的早产儿母乳喂养干预，以个案管理为基本，社区-医院双方均能够及时了解早产儿强化母乳喂养情况，医院能够及时获得社区早产儿及家庭的征象反馈，并且能够时时监控社区医疗质量和进度。同时，制定了双向转诊制度，明确了从医院转介社区的指征，而早产儿出现的问题但社区医疗机构无法处置时即刻启动转诊应急绿色通道，保证了早产儿能够及时获得及时、有效的就诊、转诊和救治，减少了家庭的后顾之忧。

另一方面，由于我国目前医疗资源分配极不平衡，国内综合医院与社区医疗机构间的卫生服务往往缺乏协作性和协调性，对出院后患者的健康照护存在一个鸿沟，延续专科护理不能及时到位[10]，患者大多数愿意到医院就诊。本研究中，医院社区一体化管理整合了医院和社区资源，使早产儿管理与医院、社区、家庭管理无缝对接，实现了护理干预的个体化[11]，能够及时了解强化母乳喂养遵医行为存在的问题以便给予针对性帮助和指导。同时，加强对社区医护人员的知识和技能培训，以医院-社区的协作规范其专科技术，优化专科护理服务，因而家长的服务选择不再局限于大型医院，而是扩大到社区和家庭，以实现“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的良性循环。

小结

随着医疗服务理念的变革，出院患者延续性护理不再是护士或医院的单独行为，越来越多的研究将不同专业的专科人士或社区医疗机构纳入延续护理团队中，以确保个体在不同的健康照护场所以及场所转移时能够获得协作性的、连续性的护理。本研究将医院社区一体化管理理论应用到早产儿出院后个性化强化母乳喂养的延续护理干预中，以联动和协作的方式让早产儿可以获得综合医院的高水平指导，又能“足不出户”得到社区医疗服务，既提高了社区医疗机构的被信任度，又加强了医院-社区沟通合作。然而，因资源的限制，本研究仅与温州市少数几个社区医疗机构“结对子”，双向转介及帮扶的区域存在一定的局限性。

1 Simmer K.Human Milk Fortification[J].Nestle Nutr Inst Workshop Ser，2015,81：111-121

2 Carnielli Enteral VP, Agostoni C, Buonocore G, et al. ESPGHAN Committee on Nutrition, Nutrient Supply for Preterm Infants： Commentary From the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2010,50(1)：1-9

3 Young L,Embleton ND,McCormick FM,et al.Multinutrient fortification of human breast milk for preterm infants following hospital discharge[J].Cochrane Database Syst Rev,2013,2：CD004866. doi：10.1002/14651858.CD004866.

4 韩露艳.母乳强化剂在中国早产儿母乳喂养中应用的多中心研究[D].北京：北京协和医学院，2012：11

5 郑华蓉.延续护理服务对出院早产儿生长发育的影响[J].护理学杂志，2011,26(23)：29-30

6 王迎，彭文涛.早产儿出院后父母居家照护需求调查分析[J].中华现代护理杂志，2011,17(27)：3258-3260

7 吴繁，崔其亮，谭小华，等.出院后喂养方式对早产低出生体重儿生后3个月生长指标增长率的影响[J].中国当代儿科杂志，2013,15(2)：129-132

8 Casellas F,Barreiro de Acosta M,Iglesias M,et al.Mucosal healing restores normal health and quality of life in patients with inflammatory bowel disease[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2012,24：762-769

9 Philpott JR.Transitional care in inflammatory bowel disease[J]Gastroenterol Hepatol (N Y), 2011,7(1)：26-32

10 张友惠，杨云智，易小青，等.医院社区一体化延续护理的SWOT分析[J].社区医学杂志，2014,12(15)：76-78

11 陈汝兰，霍丽明，潘锦环，等.医院社区一体化康复护理干预对精神分裂症患者社会功能的影响[J].中华现代护理杂志，2011,17(6)：621-623