以工作量为导向的医院绩效分配研究与实践*

彭玉春PENG Yu-chun 范翠国FAN Cui-guo* 赵恒毅ZHAO Heng-yi 石继海SHI Ji-hai

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医院绩效分配改革的背景及意义

1.是我国医疗卫生体制改革的总体要求。国家医改政策明确提出，要研究建立“将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬”的分配制度[1]，实现对医务人员医疗行为和效果跟踪，推动并实现效率质量先行的绩效分配目标。

2.我国医院绩效分配现状

2.1 目前，国内医院绩效分配，多数仍然沿续1997年的国家政策，实行院科两级经济核算，形成以（收入-支出）*提成比例为基础的奖金分配方法[2]。这一分配模式在医院发展中发挥了积极作用，体现在管控成本、降耗增效、增加积累、奖励分配、调节劳动报酬等方面。

从另一个角度评价这一分配模式，也存在一定弊端和不合理性。首先，容易导致科室片面追求经济效益，关注效益好的服务项目，以大处方、滥检查来提高收入，引发社会的诟病；其次，对“经济价值”和“工作价值”概念的混淆[3]，使得分配上不能够体现工作量业绩，没有反映优绩优酬、多劳多得；第三，一些政策性亏损科室，劳动量较大，社会服务较多，但创收能力不强，经济效益不高，例如儿科，完全按成本核算模式，导致收支结余很低，得不到科学合理的价值补偿；而有些科室则凭着一些高、精、尖端医疗仪器，很容易获得较高的收入和结余，导致奖金会很高。

2.2 国内医院绩效分配改革尝试。伴随医院管理理念不断创新，国外的分配管理理论——RBRVS（Resource-based relative value scale）评估系统被引入中国。该系统是哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦博士于上世纪80年代研究出的一种医生服务酬金系统，其基本思想是通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值——绩效单价，根据服务数量确定奖励数额[4]。国内一些医院尝试以工作数量、安全质量的绩效分配模式。例如浙江省湖州市中心医院、南京医科大学附属第二医院运用RBRVS评估系统，在医院进行以工作量为基础的绩效奖金分配改革；千佛山医院运用RBRVS评价体系开展基于工作量的绩效考评；同济、青医附院开展的基于科室成本核算的绩效考评；华西医院开展的是基于学科建设的绩效考评；浙江东阳市人民医院开展基于医疗增加值的考评；北京朝阳医院实行以工作数量分配和专项奖励的分配模式等，这些医院的实践都取得了较好效果，值得学习和推广。

我院以工作量为导向的绩效分配实践

适应国家医疗卫生改革要求，改变原来以收支结余计奖的分配模式，以预算管理为前提，强化效率指标和质量指标，弱化效益指标，建立工作量、个人综合要素为考核指标的绩效分配模型。目的是构建激励有效，有利于医院和科室可持续发展，质量和效率并重的绩效分配制度。

1.科室绩效分配模型的建立

1.1 科室绩效分配总原则。绩效分配依据持续经营理念，以预算管理为前提，合理进行以收入、成本为要素的预算指标编制，月度跟踪，季度评价，搭建并借助高效信息管理平台，强化对工作量指标（门诊工作量和住院工作量）统计，依法执行物价政策避免给患者增加负担，控制收支比，合理管控运营成本。总体上，绩效分配做加法，不做减法。

1.2 绩效分配结构设计。根据单位总体发展目标，以全额预算管理确定绩效分配各个结构的权重（可以是1：5：4；也可以是2：6：2），以个人综合要素、工作业绩（工作数量）、成本效益为依据确定绩效分配的三元结构，即体现人力价值的基本奖；体现工作量的效率奖；体现投入产出成本收益的效益奖。

2.绩效分配实施具体办法

2.1 基本奖项分配管理。基本奖项是对人力资源个体评价奖项。实行全院统筹、保障基本、按要素评价、统一分配，激励员工追求上进、留住人才、吸引人才，提升医院人员整体素质、技能的作用。年初以上年度医院整体绩效奖励额的10%作为本年度预算，以员工学历、职称、院龄为评价要素。各要素分别设定若干个层级，每个层级设定相应计量系数值；以年度预算奖金及全员人员总计量系数之和，最终确定每一个系数奖励标准，进行按月考核分配。

单位系数奖励标准=年度预算奖金额/（∑学历系数+∑职称系数+∑院龄系数）

个人应分配基本奖=单位系数奖励标准*∑个人学历*设定的计量系数值+职称*设定的计量系数值+院龄*设定的计量系数值

科室应得基本奖金=科室每个员工基本奖的相加之和（或：科室应得基本奖金=单位系数奖励标准*∑本科室人员系数分值）。

2.2 效率奖项核算管理

2.2.1 效率奖项是绩效改革的主要构成部分，以科室工作量为考核要素的奖项。分配原则主要体现在政府价格政策不变的情况下，经济效益保持合理稳定，工作量增长，奖金一定增长；工作数量下降，奖金一定下降。

以上年度本科室绩效分配基数，按权重50%比例预算效率奖，以门诊量、住院量、医技科室服务量为分配要素，以上年度科室门诊收入、住院收入占本科室总收入比重，核定每个门诊工作量、住院量绩效奖励标准，按月考核分配。

效率奖项充分遵循科室自身发展规律和业绩，遵循发展中的绩效与贡献，按照本科室的业绩进行分配，充分体现效率优先，优绩优酬，充分激励。允许科室特殊性出现，通过论证评价手段，按照预算管理制度给予微调，新业务给予扶持。

2.2.2 工作量次均费用考核。效率奖项是以工作数量为分配参数，为规范工作数量有实际意义，克服只有数量缺乏质量的缺陷，要进行次均费用考核。既要求在保持上年度物价政策、科室收入水平的前提下，下年度工作量次均费用保持合理稳定。

当本期工作量次均费用≥上年度水平的，按实际发放；当本期工作量次均费用＜上年同期水平的，按考核完成的比例核定应发金额。

2.2.3 经济效益水平考核管理。效率奖项是科室绩效奖励的主要构成部分，是绩效分配的主要形式。医院以效率主导分配增加服务数量，提高服务效率，为患者提供更多的医疗服务产品。同时，鼓励科室优化收入结构、降低医疗成本，兼顾收益，使经济效益水平保持合理稳定，增强医院的发展能力，在一定程度上减轻患者经济负担。因此，要加强经济质量管理，实行经济效益考核评价，以考核结果对奖项进行调节。

具体为：以本期成本核算结余与上年度平均结余水平对比，若结果小于1的，按对比的百分比发放；若结果大于1的，按增长比例上调奖励。具体计算公式如下：

效率奖项考核修正公式=科室效率奖项*经济效益考核结果（考核结果＜1时）

效率奖项考核修正公式=科室效率奖项*（经济效益考核结果-1）（考核结果≥1时）

2.2.4 科室效率奖项奖金计算公式

科室效率奖项奖金=本科室本期工作量*本科室工作量绩效奖励标准*次均费用考核*经济效益水平考核

2.3 效益奖项核算管理。（1）由于医疗体制改革尚未完成，鉴于当前财政系统对医疗补偿机制不够完善，补偿额度尚存在欠缺，医院的生存发展还需增强自我补偿能力，仍然要有成本效益管理手段，在医疗质量、安全、效率前提下，仍然要重视成本管理，强调节约重视效益，预算总量控制在40%左右。（2）管理规定：为保障绩效奖励分配政策改革平稳过渡，目前暂时保留了这一分配模式，沿用医院既有的准成本核算（既科室直接成本列入成本核算）政策，进行考核分配。但权重由原来的100%调整为40%，逐年弱化这一成分内容，利用3-5年时间最终取消这一分配形式。

科室效益奖项=（科室收入-科室成本）*奖励比例

2.4 科室绩效奖金公式。科室绩效奖金=（科室基本奖项+效率奖项+效益奖项）* 综合质量考核得分/100。综合质量是基于医疗护理安全与质量、院感管理、教学科研、服务与行风、医保管理、物价政策执行等为内容的质量考核体系。

3.建立绩效分配的相关管理制度。为积极推动新绩效分配政策的有序执行，在激励科室追求工作数量的同时，重视质量管理。重点加强医疗安全与质量管理，加强医院经济效益质量管理，加强综合质量管理。

3.1 建立科室主任、护士长的绩效考核。强化科室主任、护士长在医疗安全与质量管理中的重要作用，建立科室主任、护士长的绩效考核办法，进行考核，考核结果与个人奖励分配挂钩。

3.2 科室综合质量管理。运用医院HERP（医院运营管理信息系统），建立了以财务、客户、内部运行、学习与发展4个维度，包含医疗安全与质量、护理质量、院感管理、服务与行风、医保管理、经济效益、物价政策执行等为内容的质量考核体系，按月考核，考核结果与科室绩效分配挂钩。

3.3 科室经济效益质量管理。为积极推动新的绩效分配模式的有序落实，激励效率的同时，关注经济质量，实行工作量次均费用考核和经济效益质量考核。

3.4 加强物价政策和收费行为管理。对现有的医疗服务项目进行全面梳理备案，作为实施预算管理的基础，一些需要量化的相关信息来源。当各临床和医技科室出现新开展的医疗服务项目，或者政府物价政策发生变化时，由职能部门及时完成相关物价收费审批、项目维护、备案工作，确保物价变化、收费行为满足经营管理需要。

3.5 成立绩效分配管理组织机构。为保障绩效分配方案的有效实施，成立以院长为组长，由相关部门等组成的绩效分配小组，制定相关管理制度，明确职责分工，加强日常管理。

4.效果评价。新的绩效分配方案是一种尝试和改革，实施一年来，已经取得了一定成效，达到预期效果，为逐步完全实行以工作量为主导的绩效分配探索了经验，奠定了基础。

4.1 一年来的实践总结分析，分配方案达到了以下三点目标。一是达到了方案设计的“年度预算，切块分割，总量控制，次均费用和效益考核，保障预算不被突破”的总体要求，实现了“保障基本、效率优先、多劳多得、优绩优酬、兼顾公平”的分配思想和目的；二是相关配套的次均费用考核、成本收益考核制度有效支撑分配模型运行，能够克服运行数据相较于收支结余计奖模式数据为衡量杠杆的非正常偏离，保障分配模式运行平稳；三是新模式运行数据较旧模式数据基本相当，保持在合理区间，与国内同行业绩效分配水平接近，符合分配方案的构想，保障分配由旧模式向新模式的平稳过渡。

4.2 搭建绩效分配管理信息系统，为以工作量为导向绩效分配改革提供平台支撑。根据医院制定的绩效分配方案和设计的框架模型，通过与医院既有的HIS、LIS、电子病历、手麻系统、人力资源、绩效考核等信息系统进行有效对接，实现门诊量、住院量、医技科室工作量、考评数据的提取、归集、分析、评价，保障了数据的客观性，从而为绩效分配的实施提供了强有力了的平台支撑。

4.3 积极的导向作用凸显。绩效分配结构设计，能够引导员工增强自身业务素质修养，提高业务水平与服务效率；鼓励效率优先，充分激励优绩优酬；明确了工作的内容、方向，服务意识增强，充分激发积极性和创造性，工作效率得到提高。实现医疗人员奖金与工作量挂钩，与科室服务质量关联，从以医疗为中心的多收多得变为以患者为中心的鼓励创新和多劳多得。

我院绩效分配改革特点

1.适合当前本地区实际情况。实行以预算管理为基础，构建三元结构绩效分配模式，具有适合本地区情况的特点。根据内蒙古自治区全成本核算34个监测点医院数据资料，内蒙古地区，医疗水平相对落后，尚不能够很好满足人们就医看病的需要，服务能力有待进一步提高。数据分析结果，盟市以下医院工作量不饱和，床位使用率低，资产负债率较高，医院财政补助较低，政府的投入不到位，医院自我发展能力不强；不同级别的医院人员收入差距较大，盟市以下医院薪资水平较低。因此，期望通过实行基本奖项，对于激励员工、留住人才、使每位员工对自身成长有期待起到一定激励作用。医院医疗服务价格多年不变，而各项消耗支出是现行市场成本，尤其近年，医院感染管理要求提高，以往符合要求的房间布局、消毒措施，按新管理要求不断进行改造、使用一次性消毒材料，医院运行成本大幅增长，因此，暂时弱化权重地保留收支结余计奖，符合医院发展经济、降耗增效、增强自我运营能力、发展能力，推动可持续发展的需要，采取弱化权重的办法进行过渡；实行工作量效率奖项，总体来讲，就是既要激励工作数量提高，又要兼顾效益，使得工作量效率奖项在工作数量增长、效益不滑坡情形下，鼓励效率优先；在工作数量增长不明显而效益增长明显的时候，也能起到充分激励的作用。

2.区别于其他绩效分配模式。一是克服了片面追求数量而缺乏质量的缺陷。单纯以工作量进行奖励分配，不进行工作量次均费用的考核，导致有些医务人员片面追求数量[5]，势必出现仅有数量上的增长，而质量不能同步跟进甚或下滑的情形；二是有效地融合了分配与经济效益的关系。工作量绩效单价，无论采取何种方式确定，都应该是在年初确定，年度内一般不会调整变动，如果不与科室成本管理相结合，不考核收入与成本，当科室经营不善，没有很好关注收入、有效控制成本，发生经营亏损时，仍然以工作量及既定的绩效单价进行分配，背离分配与效益的经济关系，势必造成医院难以维系发展；三是较好调节数量与效益的关系，激励作用明显。单纯以工作量进行奖励分配，工作量绩效单价年初确定，当本年度科室工作量效率增长不明显，但经营管理得当，科室收入增长良好，成本控制成果好，效益增长明显的情况下，对工作量效率仍维系既定单价进行奖励，不给予调整，则奖励力度就会减弱，不能起到优绩优酬、优劳多得的分配作用。

1 国务院办公厅.《2011年公立医院改革试点工作安排》[EB/OL]. http：//www.gov.cn/zwgk/2011-03/07/content_1818279.htm

2 郑大喜.我国公立医院成本核算的历史演进与发展趋势研究[J].医学与社会，2011,24(4)4：1-3

3 瞿星，苏维，吴皓，等.以工作量为基础的医院绩效奖金计算及分配制度初探[J].现代预防医学，2008,35(3)：500-501,503

4 朱永生，闻浩，张棣.以工作量为基础的绩效管理与奖金分配的实践与思考[J].江苏卫生事业管理，2012,23(4)：5-7

5 孟庆贵.以工作量为基础的绩效奖金分配改革[J].卫生经济研究，2012,(4)：47-48