分级诊疗：路在何方

文/周子君 ZHOU Zi-jun

随着医改的深入，民众“看病难”这一难题再次引发关注。从近期国家卫计委公布的统计数据看，2014年全国三级医院门诊诊疗人次和住院人数双双创出新高，分别达到14亿人次和6291万人次，比2013年增长了12.90%和15.43%；同期，二级医院的相应数值分别增长了5.50%和5.81%；一级医院增长了5.56%和9.47%；基层医疗卫生机构门诊诊疗人次只增长了0.93%，住院人数则下降了4.81%。“结构性看病难”这一问题依然未解。

看病直接去大医院是中国民众近二三十年来形成的“习惯”，这一习惯的形成有多方面的原因，无疑民众的选择、医保的理念和大医院的“愿意”是促成这一结果的重要原因。对于民众来说，选择大医院、好医生是对自身和家人健康的重视，但也有些是出于无奈：小医院治不了，或没有药，或患者对小医院和医生的技术水平心存疑虑。在中国现行的医疗制度下，医保的支付方式决定了医院和参保者的医疗服务行为，“花钱买服务”的理念使得医保鼓励参保人选择医疗机构，以促使医疗机构通过竞争提供好的服务，大医院也在此机制下得以快速发展。但对于城市社区和农村乡镇卫生院等基层医疗机构来说，“收支两条线”的管理方式，使得医务人员失去了主动为民服务的积极性。

虽说国内“城乡三级医疗服务网”建立多年，但只有结构、没有机制的弊端使其效果大打折扣，其中隶属于各级政府且管办不分的体制制约了“城乡三级医疗服务网”向“医疗服务体系”转变，加之不同等级医疗机构之间没有利益纽带，双向转诊、分级诊疗多数情况下都流于形式。

近期，分级诊疗再次被提上政府议事日程，国务院办公厅也为此印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高。

医疗资源虽政府配置有很大优势，但能否按政府要求执行到位并使之发挥作用依然存疑，前若干届政府难以做到的事，本届政府要想做好也非易事，尤其是重拾“行政干预”的旧策。近期，一些地方各种限制大医院诊疗的措施相继出台，甚至有省市下令医院限制门诊医师日接诊人数，以“迫使”患者向基层医疗机构转移，这样做的结果只会使看病难的大医院看病更难。心虽好，也要方法得当。想起近期网上流传的一句话，“有一种冷，叫你妈觉得你冷”，套用到医疗服务行业可以叫做“有一种看病难，叫卫计委觉得大医院把看病弄难了”。凡事都有因果，中国特色的诊疗服务模式必然也存在着中国特有的原因和解决之道。

近期，习近平同志提出“供给侧改革”，以解决当今中国产业面临的供需结构性失衡问题。医疗服务行业同样也面临着百姓医疗服务需求与医疗服务供给之间的“供需结构性失衡”问题，形成了中国特有的“结构性看病难”。破解“结构性看病难”无疑要了解民众的需求，鼓励民众有需求的医疗机构快速发展，而非一些地方政府主张的“要求、教育”民众适应现行的分级医疗服务模式。

市场经济环境下，“顾客是上帝”这一理念使得各行各业都在围绕满足百姓的需求配置资源、提供产品和服务。分级诊疗也应如此，围绕“满足人民群众医疗服务需求”这一主线进行改进，鼓励和引导各级医疗服务机构提供人民群众“需要、想要”的医疗服务，以解决民众看病难问题。

按理说医疗服务由医疗机构提供，如何安排人员、配置资源、提供服务，医疗机构都应比政府主管部门更有发言权，实施效果也更好，这也是医改提出落实公立医疗机构经营自主权的初衷。在目前国内解决分级诊疗、医疗服务资源下沉的诸多尝试中，以医疗集团、医联体等带有利益纽带的模式效果最好，形成体系的医疗机构可以轻易化解政府无力解决的人员、技术水平和服务积极性问题。

中国的分级诊疗制度更多地需要对“供给侧”进行改革，而非回归到从前的旧模式，让民众去适应。