双向转诊及医院内部管理对策

□陈士敏CHEN Shi-min 李飒飒LI Sa-sa 姜亚飞JIANG Ya-fei 郭焕银GUO Huan-yin 郭航远GUO Hang-yuan*

为深入推进医药卫生体制改革，构建合理有序的就医格局，促进医疗资源有效使用，2014年9月，绍兴市人民政府发布了《关于分级诊疗试点工作的实施方案》。要求全面有效实施分级诊疗，基本建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的有序就医新格局和“制度健全、服务规范、运转高效”的分级诊疗新机制，为群众提供安全、有效、便捷、经济的基本医疗服务。

笔者所在医院是一所三级甲等综合性医院，开放床位1784张，拥有32个专科，10个医技科室，全院职工2225人，年门诊人次达到150万，住院病人6万。根据市卫计委网站公布的2015年第一季度统计数据计算：本院日门诊量4318人次，日住院人数176；社区医院日均门诊量728人次，住院仅有5人次[1]。造成了本院部分专科病人住院预约等待时间较长，往往超过1个月，表现为一床难求。但分析发现，其中真正疑难重症仅占20%，绝大部分病人所患疾病都是常见病。

解决大医院与小医院忙闲不均的现象，实施分级诊疗是必然趋势，双向转诊制度有利于发挥各级医疗机构不同的功能与作用，节约卫生资源并提高卫生资源的有效利用；有利于减少病人就医的盲目性，降低医疗费用和病人负担，控制日益增长的卫生费用；有利于提高卫生服务的社会效益，对解决目前老百姓的“看病难、看病贵”问题具有积极意义[2]。

本院实施双向转诊的方法

成立以院长为组长的实施分级诊疗工作领导小组，制定了实施分级诊疗工作方案，建立和完善分级诊疗管理制度及双向转诊流程。在医保办下设双向转诊办公室，落实了专职管理人员，负责做好与基层医疗机构之间以及院内各临床科室之间的协调工作，对上转患者及时通知有关科室联系人，交由接诊医师评估病情后，需要住院治疗的，帮助患者优先落实好床位；对下转患者则要与基层医疗机构做好衔接与交接工作。医院各科选派一名主治医师职称及以上的人员担任双向转诊联系人，在接到双向转诊办公室通知后，与转诊单位在接诊、会诊、转诊、诊治等方面为患者提供全程、连续、无缝对接服务，并做好下转患者跟踪服务和技术指导，确保双向转诊通道的便捷、畅通和分级诊疗工作有序、有效开展。

为了扎实推进双向转诊工作的开展，必须促进优质医疗资源的下沉。为此，本院与高新区医院和东浦镇卫生院分别建立起紧密型和松散型的医疗联合体，在技能培训、技术指导和适宜技术推广上，充分发挥市级综合大型医院的技术人才优势；同时，利用区域卫生信息化平台，在分院实施预约专家、预约检查、预约床位以及检验结果互认等服务措施，实现医疗资源共享。此外，医院还定期选派临床、医技和管理专家到分院指导工作，协助处理疑难病症，免费开展健康教育、保健咨询、专题讲座等宣教活动，方便和满足基层群众就近就医的需求，为实施分级诊疗制度创造有利条件。

医院还成立了市医学影像会诊中心、心电会诊中心和消毒供应中心。三个中心的成立是实现大型医院优质资源与基层共享的重要举措，也为实施分级诊疗制度，提升基层服务能力奠定了基础。

实施效果

针对“小病进社区、大病进医院、康复回社区”模式下的转诊制度在大医院与社区医院之间的实施情况，笔者进行了相应研究，并试图就大医院内部管理与社区医院之间存在的问题提出建议。

首先采用观察法。通过培训调查员，在医院随机采访100位就诊患者，并填写调查表，调查表的主要内容包括病人就诊首选那种类型的医院和原因、以及对双向转诊制度的知晓率和建议。结果发现，有87位病人首选大医院就诊，13位病人选择先到社区医院就诊，仅占13%。首选到社区医院看病的人少，无形中加重了大医院的工作压力。同时，双向转诊制度的知晓率只有6%，也说明病人在患病就诊时，很少知道有双向转诊，可以在病人社区医院就诊，需要转诊时有直接的通道可以尽快转到大医院就诊。 二是采用文献法。通过查找2014年10月至2015年6月本院的转诊单，记录相关住院病人的转诊信息。从社区上转本院病人62人次，从本院下转社区医疗机构病人21人次，共发生双向转诊83人次，双向转诊率仅占住院总人数的0.18%。

调查发现，在所有实施双向转诊的病人中，本院与医联体分院之间上转病人55人次，下转病人21人次，占全部双向转诊总人数的92%，明显高于其他非联合体的社区医院的双向转诊人次。应该是分级诊疗刚刚起步，双向转诊任重道远，工作开展需要有着力点。

医院内部与卫生院存在的主要问题

通过调查发现，开展双向转诊活动并非易事，其中较为突出的有以下五个方面的问题。

1.宣传教育不到位。一是病人既没有得到社区医院医疗服务信息的引导，又存在盲目崇上的心理，所以纷纷挤向大医院。二是大医院每天处在疲于应对大量患者的状态，而无暇顾及宣传工作。

2.环节管理不严密。双向转诊流程复杂，特别是上转病人，医院要迅速确立会诊科室、联系会诊人员、优先安排检查、住院病人须及时移交经管医生、并优先落实好床位。目前，各环节之间还没有建立起快速的信息化联系方式，主要依靠纸质表格和电话进行沟通，稍有不慎就会出现纰漏。甚至出现违规现象，一旦在病床紧张时，少数医生为了个人的利益先将轻病人收到卫生院，再转入我院，挤占了真正需要转诊的危重病人的资源，严重干扰了医院正常的收治秩序。

3.考核制度未落实。医院目前实行的是企业化管理模式，90%以上的支出需要医院通过医疗活动得到补偿，为了生存和发展，医院就必须盈利，对于医院来说，患者就是利益的来源。所以，从一定意义上讲，实施双向转诊是转诊机构经济利益的分配活动。无论是大医院还是社区医院，都很难避免经济利益的驱动。所以，受经济利益的影响，大医院和社区医院都很难将考核制度落在实处。

4.配套政策不完善。一些必要的治疗用药受医保药品目录的限制，在社区医院不能报销，但在大医院可以报销；一些必要的检查治疗项目社区医院也没有条件和能力开展。为了治疗的连续性，不改变上级医院制定的治疗方案，同时又要考虑减轻自身的经济负担，患者不愿意转回社区医院。

5.服务能力有差距。社区医院医疗技术水平相对薄弱，患者认知度不高，这也是向上转诊与向下转诊不对称，向上转诊量较大，而患者常不愿回社区继续治疗的原因[3]。

对策

1.认真做好谈话告知工作。无论是医院还是卫生院，对每一位双向转诊患者，在治疗的各个时期，都应做好谈话告知或知情同意工作，包括在入院时、治疗中、转送前，医护人员应把准备做的诊治工作、可能发生的意外、患者的预后以及转院等评估情况，向患者及其家属做出详细告知，加强与患者的沟通，缓解医疗信息不对称，有助于缓解病人对医院和社区的信任危机，增加病人对医生的亲近感、减少转诊的阻力[4]。

2.努力加快医疗信息化建设。大力推进医院与社区的电子医嘱系统，建立病人电子信息卡，并相互联网，需要转诊时可将书写详细的转诊单直接上传或下传，以最快速度建立绿色通道，提高双向转诊的效率和效果。同时，网络化管理有利于医疗资源信息共享，提高医疗水平和信息互通；也减少了重复检查、重复收费的现象，减少了病人检查等候的时间，方便了病人转诊就医的同时，切实减轻病人负担。

3.切实制定一体化的考核机制。为了促进转诊协调、有序进行，应建立合作各方共同认可的绩效考核机制。一是定期考核工作结果，可以从转诊病人数及接受转诊人数、转诊要求的准确性、申请回复的及时性、是否专职部门负责转诊工作、是否专人负责转诊工作、是否有专用联系工具等方面进行评估与考核。二是要加强对医务人员服务能力的考核，转诊病人的治愈情况、费用情况以及病人对转诊流程的满意度等方面进行考核。

4.积极争取配套政策的支持。呼吁政府部门重视并支持双向转诊的工作，加强基层医疗机构人才的培养与设备的配置，提高服务水平，实行社区首诊负责制，使社区医疗服务中心真正起到“守门员”的作用。其次，要改变现行的报销制度，对小病到社区治疗所产生费用的报销比例要增大，到大医院的反而要减少。

5.努力缓解社区医院人才短缺的状况。医联体可以促进医疗资源的合理配置、提高使用效率、规范就诊秩序、避免医院盲目扩张[5]。大医院与小医院结成联合体后，可以有计划地安排好医师晋升前下乡医疗工作，做好住院医师规范化培训合格人员下基层实践服务的工作，利用专家的“传、帮、带”效应，定期到社区医院指导工作。同时，通过让社区医生到大医院进修，使社区医生对医疗水平、技术条件进一步深入了解，促进社区医疗水平的提高。

1 绍兴市卫计委.数据统计：2015年市直基层医疗机构阳光用药信息公示表（第一季度）和2015年绍兴市医疗服务阳光用药及相关信息公示表（第一季度）[EB/OL]http：//www.sxws.gov.cn/绍兴卫生计生网

2 陈惠萍，王松梅.完善社区卫生服务双向转诊方式的探讨[J].中国卫生经济，2010,29(8)：43-44

3 陈天红，葛志斌，苗榕生.加强医疗资源整合 完善双向转诊制度[J].医院管理论坛，2013,30(2)：11-13

4 程才，唐圣春，刘高伍.双向转诊的转诊水平研究[J].医学与社会，2008,21(3)：22-23,27

5 马长娥，彭明强.医联体之中国式探索与发展[J].中日友好医院学报，2015,29(2)：116-118