食管上段胃黏膜异位症的内镜诊治进展

王长青(综述)，刘　政(审校)

(南京医科大学第二附属医院消化医学中心，南京 210011)



食管上段胃黏膜异位症的内镜诊治进展

王长青△(综述)，刘政※(审校)

(南京医科大学第二附属医院消化医学中心，南京 210011)

摘要：食管上段胃黏膜异位症(HGMUE)是指在颈段食管出现异位的岛状胃黏膜斑块，多数患者无特殊临床症状，仅在行内镜检查时被发现。内镜技术逐渐应用于HGMUE的诊断中，极大地提高了检出率。HGMUE通常无需治疗，仅在出现症状及相关并发症时予以选择性治疗，除抑酸剂等药物治疗外，内镜治疗技术亦不断发挥显著作用。该文主要就内镜技术在HGMUE诊断与治疗中的研究进展予以综述。

关键词：食管上段胃黏膜异位症；内镜；诊断；治疗

食管上段胃黏膜异位症(heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus，HGMUE)通常又称为“入口斑”或“颈段食管入口斑”，是指在颈段食管出现异位的岛状胃黏膜斑块[1-2]。通常认为HGMUE是先天发育异常形成的，但也有研究认为是后天某些理化因素所致[3-4]。大部分HGMUE患者可终生无临床症状，仅在行内镜检查时偶然发现。HGMUE最常见的症状为咽喉反流，其发生率高达73.1%[5]。内镜下HGMUE的检出率1%~13.8%[6]。除与内镜医师水平有关外，恰当的内镜技术的选取亦可导致检出率存在较大差异。无症状的HGMUE通常无需特殊治疗，可定期内镜监测，有症状者视具体情况而定。随着内镜技术的发展和成熟，HGMUE及其并发症的治疗方法多样且安全有效。现就内镜技术在HGMUE诊断及治疗的进展予以综述。

1食管上段胃黏膜异位症的内镜诊断

1.1普通胃镜普通胃镜检查仍是发现HGMUE的主要方法，但因生理结构的特异性，咽食管部由于咽反射性收缩使该段食管扩张不明显，食管上段易被漏检，导致病变难以及时发现。Bhasin等[7]采用导丝引导下退镜法极大地提高了食管上段病变的检出率。Latos等[8]选取1039例行普通胃镜检查者，其中20例被检出HGMUE，检出率为1.92%；通常异位胃黏膜位于食管上段括约肌下方，病灶呈与周围食管黏膜分界清晰的椭圆形橘红色或红色斑块；绝大多数患者(17/20)的病灶呈单一斑块型，大小在10～40 mm，多数斑块(18/23)在15～25 mm。研究表明，普通胃镜用于HGMUE的诊断安全且有效，并可描述病灶的位置、形状、大小以及表面特征，但需要与病理活检相结合，形成更为实用且安全的诊断方法[9]。

1.2染色内镜染色内镜又称色素内镜，通过胃镜下喷洒色素，使病灶与正常黏膜颜色对比更加明显，从而有助于病变的辨认及目的性活检。在HGMUE的诊断方面，多采用卢戈氏液染色，其原理是正常食管鳞状上皮细胞内含大量糖原，遇卢戈氏液中碘后呈棕褐色，而异位胃黏膜的柱状上皮不含糖原，遇碘后不染色[10]。但该方法准确性较低，无法与食管其他病变鉴别。Komínek等[11]通过对24例卢戈氏液不染色的食管病变行病理活检，结果显示，正常食管黏膜3例， 鳞状细胞癌2例，溃疡性食管炎11例，鳞状细胞增生2例，异型增生3例，其中仅2例为胃黏膜异位。由此可见，HGMUE经卢戈液染色后可出现阳性结果，但其特异性极低，临床应用价值不高，仍需进一步病理活检以明确诊断。

1.3共聚焦显微内镜共聚焦显微内镜是一种将共聚焦显微镜整合于内镜头端的新型内镜，无需活检和组织病理检查即可在活体组织的细胞水平获得高分辨率及高放大率的横切图像，可清晰地辨认异常形态结构。López-Cerón等[12]报道了1例经共聚焦显微内镜诊断的HGMUE，普通内镜检查发现近食管上段括约肌处一直径约30 mm橘红色黏膜斑块，随后静脉注射5 mL荧光素对比剂并行共聚焦显微内镜检查，可见食管上段异常斑块镜下图像与胃黏膜一致，可见胃腺开口及多角形上皮细胞；而病变周边的食管黏膜显示正常的复层鳞状上皮内乳头状毛细血管襻。李政文等[13]研究发现，共聚焦显微内镜能清晰地显示细胞结构，区别鳞柱状细胞及腺体结构，从而鉴别食管黏膜炎性改变、胃黏膜异位和食管肿瘤，可在内镜检查的同时获得病理组织学诊断，是食管胃黏膜异位症较为特异的检查方法。因此，当发现食管上段异常黏膜斑块时，可采用共聚焦显微内镜行活体组织学检查，而无需活检；但与传统病理学的纵切面不同，共聚焦显微内镜的虚拟光学切片为横断面，内镜医师对图像的识别需进一步积累经验，提高诊断率。

1.4内镜窄带成像(narrow band imaging，NBI)NBI是一种新颖的光学技术，其利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱用于诊断消化道各种疾病。与传统光源相比，使用窄谱可极大地提高黏膜上皮和黏膜下血管模式的对比度和清晰度[14]。NBI被广泛用于中下咽部、食管、胃、结肠等癌前病变的诊断[15-16]。Cheng等[17]比较普通内镜与NBI在HGMUE中的诊断率，研究选取760例患者行普通内镜检查，另760例行NBI检查；食管上段异位的胃黏膜在传统光源下呈现与周围灰色黏膜分界明显的橘红色黏膜斑片；而在NBI模式下呈褐色，与周围正常食管黏膜的淡青色对比观察，颜色更明显，边界更清晰，更容易识别病变，不易漏诊；普通内镜组与NBI组分别有36例和63例发现HGMUE，检出率分别为4.7%和8.3%(P=0.007)；结果表明，相比普通内镜而言，NBI更易诊断HGMUE。Al-Mammari等[18]进行了一项前瞻性观察性研究，共纳入1407例检查者对比HGMUE的检出率，其中使用NBI者检出率为3.33%(17/510)，采用常规内镜者检出率为1.11%(10/897)；结果表明，与标准的白光内镜相比，采用NBI内镜可将HGMUE检出率提高约3倍。

1.5光学相干断层扫描技术(optical coherence tomography,OCT)OCT是一项新兴的医学成像技术，能原位实时地提供生物组织精微的交叉断面3D图像[19-20]。1997年，第一次在兔消化道及呼吸道采集到活体的内镜OCT图像[21]，随后逐渐应用于人消化道疾病的研究中[22]。Zhou等[23]第一次采用内镜OCT描述HGMUE的微观结构，并指出与正常食管、胃、十二指肠及Barrett′s食管的差异；与邻近的正常食管鳞状上皮结构相比，HGMUE区域的OCT图像可显示柱状上皮结构，较为清晰地确定病灶范围。因此，使用3D-OCT可对HGMUE的微观结构进行原位实时观察及评估，进而有利于后续诊治及随访。

2食管上段胃黏膜异位症的内镜治疗

HGMUE因无症状者占绝大多数，故通常无需特殊治疗，可定期内镜监测谨防出现严重并发症。针对有症状者通常首选抑酸剂等药物治疗方案，如症状无法缓解或出现严重并发症者可选择内镜治疗。目前，内镜技术的飞速发展为症状性HGMUE及相关并发症的治疗提供了诸多选择。

2.1氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)APC是一种非接触性电凝固技术，1991年，首次应用于消化系统疾病的内镜治疗中，镜下氩气刀最大的优点是凝固深度的自限性，一般不引起穿孔，其临床应用的方便性、有效性及安全性已得到证实[24]。研究表明，约40%的癔球症患者存在“入口斑”[25]。Klare等[26]研究APC治疗HGMUE的远期疗效，研究纳入49例因癔球症行APC治疗的HGMUE患者，术后随访的中位时间为27个月，最后31例患者完成随访，其中23例(74%)治疗成功且无复发；结果表明，APC可作为伴有癔球症的HGMUE患者治疗的首选，如癔球症未完全消除，可内镜随访及再次治疗。Alberty等[27]亦报道了APC治疗5例儿童症状性HGMUE，结果显示，与成人治疗效果类似，APC可显著缓解诸如癔球症、慢性咳嗽、吞咽困难等症状，且无明显不良反应。由此可见，无论对于成人或儿童，APC因其较高的安全性及有效性，可用于症状性HGMUE的治疗。

2.2内镜下黏膜切除术内镜下黏膜切除术具有侵袭小、安全性高、术后并发症少等特点，自20世纪80年代推广以来已取得较好的临床疗效，广泛用于消化道疾病的治疗。内镜下黏膜切除术操作一般步骤包括标记、黏膜下注射和切除，其中内镜下黏膜切除术的切除方法多种多样，李之印和李兆申[28]报道，应用外套管辅助内镜直视下黏膜切除术治疗HGMUE，研究纳入53例经内镜检查和病理证实为HGMUE并伴有局部症状的患者行内镜治疗，术后随访观察疗效；结果显示，53例患者采用一次性切除者45例，2次切除者5例，3次切除者3例，内镜下完全切除率达100%；术后6个月随访时45例症状消失，占85%，内镜及活检病理均未见复发；该研究表明，HGMUE 合并局部症状者，采用外套管辅助固定内镜直视下黏膜切除具有手术简便、创伤小、恢复快、疗效确切的特点。HGMUE进展为食管腺癌较为罕见，且绝大多数报道均予以外科切除治疗，Hudspeth等[29]报道1例HGMUE进展为黏膜内腺癌，依据超声内镜标准判断其分期为T1aN0Mx，并成功行内镜下切除治疗，随访1年无残留及复发迹象。该个案报道显示，腺癌是HGMUE的罕见并发症，如早期发现，内镜下切除较为安全且有效。

2.3内镜下球囊扩张术内镜下球囊扩张术操作简便、安全性高，在胃镜直视下插入球囊导管进行扩张，近年来广泛用于食管狭窄的治疗中。Jaspersen等[30]研究显示，食管狭窄的病因中约17%系HGMUE所致。Tanpowpong和Katz[31]报道1例进行性吞咽困难病史长达1年的14岁男性患者，行内镜检查见食管上段异位胃黏膜伴有严重食管狭窄，予以多次球囊扩张及相关内镜治疗后，异位胃黏膜及食管狭窄得以缓解，症状基本消失；扩张时应根据狭窄程度，依次增加球囊直径，使狭窄部分逐渐被扩开；扩张结束后，应再次插入胃镜检查，观察扩张效果的同时注意有无出血、穿孔等并发症，如有应及时作相应处理。总之，内镜下球囊扩张治疗因异位胃黏膜所致食管良性狭窄是一种简单、安全、有效的方法。

3小结

HGMUE越来越引起人们的重视，要提高其检出率，可选择性地采用多种内镜检查技术、提高内镜诊断水平，不断完善和规范内镜操作程序。无症状的HGMUE不需要特别治疗，建议定期内镜监测，有症状或出现相关并发症的患者视具体情况而定，如癔球症可予以氩离子凝固术，早期的腺癌可行内镜下黏膜切除术，良性狭窄可行球囊扩张术。相信随着内镜诊断与治疗技术的不断发展，可极大地提高HGMUE的检出率及相关并发症的治愈率。

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Endoscopic Diagnosis and Treatment Advance of Heterotopic Gastric Mucosa in the Upper Esophagus

WANGChang-qing,LIUZheng.

(DigestiveEndoscopyandMedicalCenterforDigestiveDiseases,theSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China)

Abstract：Heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus is an island of ectopic gastric mucosa that is found in the proximal esophagus.Most patients are asymptomatic and found only in endoscopy.Endoscopic technique are gradually applied in the diagnosis of heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus，which greatly improve the detection rate.In addition to the drugs,such as antacid,are applied in the treatment of heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus and related complications,the endoscopic treatment technologies were also play significant roles.The advance of endoscopic diagnosis and treatment of heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus are reviewed in this paper.

Key words:Heterotopic gastric mucosa in the upper esophagus; Endoscopy; Diagnosis; Treatment

收稿日期：2014-10-17修回日期：2014-11-17编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.050

中图分类号：R571

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)07-1280-03