张莉教授运用和法治疗结直肠癌术后腹泻经验

王红梅，杨林风，杨建华，张 洁，张 莉

(河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011)

张莉教授运用和法治疗结直肠癌术后腹泻经验

王红梅，杨林风1，杨建华2，张 洁3，张 莉△

(河北省石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011)

张莉教授临床治疗肿瘤善用和法，在应用加味痛泻要方治疗结直肠癌术后腹泻方面有独到经验。张老师认为脾胃素虚，情志抑郁，肝气郁滞是结直肠癌术后发生腹泻的重要病理机制，术后腹泻与肝脾关系密切，属肝强脾弱，虚中夹实之证；治以和法调肝脾。扶脾抑肝，养血行滞，行气祛湿为其主要治疗原则。

结直肠癌术后；腹泻；和法；加味痛泻要方；张莉

张莉教授是全国第五批名老中医药专家学术经验继承指导老师，河北医科大学第四医院(河北省肿瘤医院)原中医科主任，中西医结合硕士研究生导师。兼任河北省抗癌协会传统医学专业委员会主任委员、河北省中医药学会肿瘤专业委员会副主任委员。从事中医肿瘤治疗研究工作40年，在肿瘤疾病的防治研究领域积累了丰富的临床经验。尤其对肿瘤放化疗后、术后、介入后等并发症的治疗与处理具有独到心得。临床遇证善用和解之法，颇具特色。善用古方经方，效验显著。张老师认为，结直肠癌术后发生腹泻，脾胃素虚，情志抑郁，肝气郁滞是其重要的病理机制，以扶脾抑肝为主治疗可取得显著疗效。余有幸成为其继承人，跟师学习颇受启迪。现将其运用加味痛泻要方治疗结直肠癌术后腹泻的经验介绍如下。

1 病机强调肝郁脾虚

结直肠癌为临床常见的恶性肿瘤之一，其发病率越来越高，已升至恶性肿瘤的第3位[1]。对于早中期结直肠癌患者多采用低位前切除吻合术保肛治疗，但术后腹泻是常见的并发症之一，可严重影响患者的生活质量、手术的近期疗效及后续的治疗。结直肠癌术后常见的临床表现有腹痛、腹胀、腹泻等，常反复发作。一般认为其表现属中医的“泄泻”“腹痛”等范畴。“泄泻”首载于《内经》，有飱泄、濡泄、溏泄、洞泄等之分。《难经》认为泄泻的病因与风、寒、热、饮食起居等相关。其病机《素问.阴阳应象大论》认为其“湿盛则濡泻”。《素问.脏气法时论》认为：“脾病者，……虚则腹满肠鸣，飱泄食不化。”《景岳全书》指出“脾弱者，因虚所以易泻”；“肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，……令人洞泄不止。”而《素问.太阴阳明论》云：“饮食不节，起居不时者，阴受之……则腹满鼻塞，下为飱泄。”《素问.痹论》又曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”反映湿邪、饮食失洁与脾肾虚弱是导致泄泻发生的常见因素。现代医学则认为结直肠癌术后腹泻可能与解剖结构的改变、周围神经的损伤以及肠道内菌群改变等有关[2]。张老师认为，素体脾胃虚弱，情志不畅，肝气郁滞，脉络阻涩成积是结直肠癌的重要病因病机。可见情志状态亦是发病中不容忽视的重要因素。

2 治疗重视扶脾抑肝

痛泻药方最早见于《丹溪心法》，原名白术芍药散。后为《景岳全书》引的刘草窗方。为和解之剂。主“治痛泄”，泻必腹痛为其证候特点。《医方考》云：“痛泻不止者，此方主之，泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。故痛泻之病机历代均以为由土虚木乘，肝脾不和，脾受肝制，脾运失常所致。故治疗重在扶脾抑肝。宜补脾抑肝，祛湿止泻为治则。痛泻要方以白术健脾燥湿，为君药；白芍酸寒，柔肝缓急止痛，为臣药；陈皮疏理肝气，醒脾和胃，为佐药；防风辛散肝郁，为使药。因此，《医方集解.和解之剂》评价此方之药皆“足太阴、厥阴药也。……数者皆以泻木而益土也。”此四药合用，可以补脾胜湿而止泻，柔肝理气而止痛，脾健肝柔则痛泻自止。

张老师认为，结直肠癌发病多因情志内伤致气机阻滞，肝气郁结；术后邪去正虚，脾虚气弱，升降紊乱，肝脾关系发生变化，呈脾虚清气不升，肝郁气机失常，虚中有滞，气血生化无源之状态。此时若仅疏肝抑强则如扬无水之尘，有劫阴之虑；若一味补脾益气又恐助热浊内生，变生它证。且病者自得知病情即会纳食减少，加之后续之大型检查需空腹、导泻，术前术后的禁食禁水等等，雪上加霜再并发腹泻，脾胃之承受可想而知，必当小心遣方用药，慎勿以其为癌症妄加所谓之抗癌的半枝莲、白花蛇舌草之属损其欲败之脾胃。既然治疗有约，则和法为上，以加味痛泻要方治之，调和肝脾。结直肠癌术后并发腹泻常日数行甚或数十行，以腹痛即便或欲便、或肛门下坠如有物堵为特点，痛泻要方之应用可谓方和、证合、法和。且其制方精妙又在于，术、芍二药相伍，则于土中泻木，可调和肝脾，亦有报道认为，白术、白芍为该方的核心药组[3]；陈皮之用，既可助白术健脾祛湿，又可助白芍疏顺肝势；尤其是方中配伍少量防风，其升散之性与术、芍相伍，辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，李东垣《汤液本草》称防风为“风药中润剂”，可“治一身尽痛，乃卒伍卑贱之职，随所引而至”。《本草纲目》、《本草备要》均指“若补脾胃，非此(防风)引用不能行。”故其又为理脾引经之要药；然其“风能胜湿”“风药发郁”之止泻之功，更能体现朱丹溪的“泄泻从湿治有多法”的制方原则[4]。

3 临证用药经验

张老师临证用药平和，善用健脾抑肝养血之法。遣方用药不乏灵活，常据症变化而加减。临证追求“法贵乎活，方贵乎纯，治贵乎巧，效贵乎捷”(清.赵濓《医门补要.自序》)之疗效。张老师常以痛泻要方加当归、木香、黄连为主方，应用于术后恢复期内并发腹痛腹泻之患者，应用之时谨守病机，方证对应方可投药，且中病即止，言其非久服之方剂。当病机已转，则不可再服，其虽为和解之剂，亦应改辙以图后治。木香能行气止痛，调中导滞，朱丹溪言调气用木香，其味辛，气能上升，气郁不达者宜之；黄连可清热燥湿，针对于术后伴有腹痛泄与肛坠胀、里急后重、舌苔黄腻之气滞、气郁、湿阻者二药具有清热燥湿止泻，行气化滞止痛的功效；另外，张老师治疗结直肠癌术后患者尤其关注其术前的慢性失血史，认为以便血初诊者之病程多会有迁延，且合并症多发，血虚气滞也是结直肠癌术后病人的常见证型，故治疗应考虑益气养血，酌加益气养血之品如党参，当归等。痛泻要方加味之后兼顾养血益气与清热化滞之功，方剂简练，目的性强，常在1-2周症缓后即可更方，用之效验。然方剂使用并不不必拘泥于原方，应随证调整予以加减，如脾虚甚，伴有面色萎黄，神疲倦怠，病情迁延，纳谷不馨者，可佐参苓白术散加减，补脾止泄，脾气健运则气血可复；若肝郁明显，伴有情绪紧张，抑郁恼怒，嗳气，腹胀，肠鸣者，可佐以四逆散加减，理气解郁，肝气条达则气血冲和；如兼有湿热，伴肛门灼热，泻下不爽者，可佐以香连丸加减，清热导滞，调畅气机。中西合治中，应关注西医治疗方法之利弊，注意甄别导致腹泻的副作用。化疗药物与放射性肠炎所致之腹泻，只要病机符合，方证对应，痛泻要方亦可大胆应用。

4 病案举例

患者，女，65岁，于2013年9月3日初诊。患者于3月前发现大便带血，伴乏力，进一步的肠镜+病理诊断为直肠腺癌，2013年6月27日做保肛根治性手术。术后病理：中分化腺癌。术后未做放化疗。术后一直自感下腹坠胀，时肛坠欲便，不成形软便，日行3-4次。20天前无明显诱因出现便溏，伴腹痛。刻下：便溏，便次多，少则日行4次，多则日行6次甚至8次之多，常进食后即便，偶见粘液便，伴腹胀，腹痛，乏力，气短，时头晕，眼黑，纳欠佳，眠差。精神欠佳，情绪差，舌质淡红，苔薄，脉象缓。中医诊断：腹泻。患者以便血症就诊，术后腹泻仍带血丝，伴有神疲，头晕，眼黑，纳少，眠差，舌淡之证属脾虚血亏之征；血亏则气滞，脾虚则湿停，脾虚肝乘则气机郁滞，故腹胀，腹痛，肛门坠胀欲便，且排便不爽，为虚中夹滞、夹实之表现。故而虽大便日行六七，治疗亦不宜纯补，须予和法调肝脾。以痛泻要方、香连丸加当归，扶脾以抑肝，养血以行气，健脾以益气，行气以祛湿。处方：防风，白术，茯苓，木香，当归，白芍，陈皮，黄连。每日1剂，水煎服。2013年9月10日二诊：患者服7剂药后腹痛、肛门坠痛症缓解，大便次数减少至每日2-4次，时有心悸，余症平，舌脉如常。湿去滞除，气血渐复，上方加党参，山药继以培补之治。2013年9月23日三诊：便变软成形，日行2-3次，食欲略增，于原方加焦三仙健脾开胃，去香连丸。后守方随症加减治疗一月余，大便恢复正常。半年后复查肿标、CT均无异常发现。

[1]赖跃兴.靖大道.大肠癌流行因素的研究现状[J].中国肿瘤，2007，16(5)：323.

[2]庞学武.陈光明.余剑雄.直肠癌术后并发腹泻的分析与处理[J].中国现代医生，2009，47(15)：118-119.

[3]刘静.傅杰.丁舸.痛泻药方核心药组论证[J].中医杂志，2012，53(2)：172-174.

[4]高小莲.朱丹溪“痛泻要方”制方原则浅析[J].中医文献杂志，2009(4)：34-35.

王红梅(2969.6-)，女，河北省衡水市，主任中医师，研究方向：中医药肿瘤防治。

△通信作者：张莉，E-mail：zyfs90@163.com.

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