远方教授正虚毒蕴论治虚劳水气病

李光显，远 方

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳，110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳，110032)

远方教授正虚毒蕴论治虚劳水气病

李光显1，远 方2△

(1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳，110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳，110032)

慢性肾衰竭是一种复杂的临床综合征，远方教授认为其为正虚与毒蕴两方面共同作用的结果，中医诊断为“虚劳水气病”，并结合临床，运用经验方与特色疗法，疗效显著，值得推广。

虚劳水气病；正虚毒蕴；远方；中医药疗法

远方教授系国家级名中医郭恩绵教授学术继承人，沈阳市名中医，辽宁中医药大学附属医院肾内科主任，主任医师，硕士研究生导师，从事肾内科的医疗、科研工作数十载，对多种肾脏病的诊治颇有心得。

1 慢性肾衰竭的中医病名认识

慢性肾衰竭(CRF)是由于多种原因引起的肾脏结构、功能损害并呈进行性恶化的结果。随着病情的进展，患者肾小球滤过率进一步降低，体内毒素积累不断增加，导致体内水、电解质紊乱、酸碱平衡的失调，进而累积到心脏、消化道、神经系统等。隶属中医“癃闭”、“关格”、“虚劳”等范畴。但慢性肾衰竭病证多变、病机复杂，这些病名难以概括其特征，远师认为：慢性肾衰为水气病病久不愈，湿毒邪气内盛，耗伤正气，而致气血亏虚、脏腑衰弱，而以上又是虚劳病的临床特点。故以“水气”指其病因，以“虚劳”概括其本质，由此命名为“虚劳水气病”。

2 毒邪的涵义

毒的本义指毒草。在古代，毒被广泛引申运用，指痛苦，危害等。在中医领域，毒一方面指药物的毒性，峻烈之性；另一方面指病因及病证，如湿毒、痰毒、丹毒等。如《金匮要略心典》记载：“毒，邪气蕴蓄不解之谓。”[1]现代毒物学认为，凡是物质进入机体后，能与机体组织发生反应，破坏正常生理功能，引起机体病理状态，该物质即称作毒物。中医所指毒邪亦有外毒与内毒之分，外毒指人体外感六淫、疫疠之邪，造成损伤。内毒指病久人体气机紊乱，五脏虚损，代谢废物不能及时排出而致邪气盛，属内生之邪气。

3 中医对虚劳水气病的病因病机认识

CRF多为患者禀赋不足，感受外邪，饮食不节，劳倦过度等致肾气损伤，升降失常，日久衰败无力，气化、固摄、封藏失职而致。远师认为虽然本病病位在肾，而就其病机而言，肾虚与毒蕴相互夹杂，贯穿慢性肾衰竭的整个病变过程，故究其根本为本虚标实，虚实夹杂。

3.1 脾肾虚损是其本 肾为先天之本，司开阖，藏精主水；脾为后天之本，主运化水湿，二者相辅相成，共主水液代谢。慢性肾衰竭多由水肿、淋证等多种肾脏疾病导致脾肾不足。肾阳虚者，失于温煦，“水中清者”不能蒸腾上升，散布全身；“水中浊者”不能化成尿液，转输膀胱，则见全身漫肿，按之下陷不起，尿少，畏寒肢冷等；若真阴不足，水不涵木，可见烦躁易怒，腰膝酸软，头晕目眩，口干，大便干结，小便短赤；脾胃互为表里，脾升清，胃降浊，纳运相成，燥湿相济，若脾胃不调，失于纳运，为湿所困，则可见水肿，纳呆，腹胀，泄泻等表现；脾胃生化乏源则气血生化不足，可见面色萎黄，倦怠乏力，爪甲色淡。故脾肾虚损，气血阴阳不足是慢性肾衰竭的病理基础。远师认为慢性肾衰竭发展到最终阶段，亦或阴损及阳，亦或阳损及阴，但向气血两虚转化者多见。

3.2 湿浊毒邪是其标 脾肾衰败，无力气化，湿久不去则成毒，充斥表里，弥漫三焦。溢于肌表则发为水肿；上蒙清窍则头目眩晕，神识不清；停于脘腹则食少痞满；下注膀胱则小便不畅，淋漓涩痛；入血则血行不畅，面色黧黑，腰部刺痛固定，昼轻夜重，肌肤甲错。湿毒日久成痰，在肾则足膝酸软，四肢不举；在肌肤则身痒如虫行，肢体麻木；在头面则眼动耳痒，或如蝉鸣水响；在心则或癫或呆，神识混沌。水、湿、瘀、痰等邪气至盛，盘踞肾脏，日久则肾脏气化利水排毒之用减弱，以至于形成恶性循环，虚实夹杂。

3.3 致病特点 病情缠绵，难以逆转。现代医学认为CFR发展不可逆转，主要与肾小球高滤过，肾小管高代谢等学说有关。从中医角度分析，“毒”邪既是虚劳久病的病理产物，又是滋生它病的致病因素，其性顽固，难以根除，缠绵难愈。

4 治疗经验

CRF病程长而难以尽除，世医治此顽疾，多重用补法而滋腻太过，致使正虚邪恋，毒邪愈蕴愈强，终耗伤气血，致邪盛正虚。远师治此病，从虚实两个角度，提出扶正祛邪，攻补兼施的原则。在具体临床上，认为“化浊解毒”应贯穿始终，以口服中药化浊为主，结合多种特色疗法，多渠道祛邪。

4.1 口服中药处方

4.1.1 本虚为主者——固本以化浊 远师以肾衰饮为主方，药用白术、黄芪、太子参、砂仁、藿香、车前子、菟丝子、大黄、山茱萸等。本方具有健脾益肾、通腑泄浊的功效。方中太子参、黄芪、白术健脾益气固本；山茱萸、菟丝子补肝益肾；藿香、砂仁芳香化浊；大黄峻下，通腑泄浊，使得浊邪有去路；车前、泽泻利水渗湿。本方标本兼顾，配伍得当。在CRF早、中期有显著疗效。临床应用时也可临证加减：湿浊化热者，或小便频急，或皮肤瘙痒，药用黄芩、黄连、黄柏清三焦湿热，白鲜皮、地肤子除风止痒；湿从寒化者，可予生姜、半夏以温中，另可予桂枝以温肾阳而化气行水。

4.1.2 浊毒亢盛者——驱毒以祛邪 若湿浊中阻，而致关格证，证见呕吐，小便点滴而出，甚或闭塞不通，腹胀不欲食，神疲乏力，舌质淡，苔白滑，脉沉细，可予藿香、佩兰、砂仁、泽泻、车前、桂枝、黄芪以祛湿化浊；若湿浊不化所致水肿证，以周身浮肿，四肢不温为主要表现，兼见面白，食积不化，腹胀，舌质淡胖，苔腻，脉滑，予实脾饮加大腹皮、泽泻、车前以温阳化湿利水；若湿浊化热动血，证见尿红赤、五心烦热、爪甲色淡，或兼见鼻衄，舌红苔黄腻，脉数，予知柏地黄丸加大黄、生地、地骨皮、天麻、小蓟以滋阴凉血；若见湿蔽清阳眩晕证，头痛头晕，神识不清，食欲不振，苔白腻，则予半夏白术天麻汤加豆蔻、竹茹等以化湿降浊，清利头目。

4.2 外治三联疗法

4.2.1 洁净腑 六腑以降为顺，以通为用，对CRF溺毒内停，弥漫三焦，蕴结胃肠而导致腑气不通者，远师予“降氮煎剂”保留灌肠，排浊解毒，药用大黄、牡蛎、白头翁、丹参。方中大黄苦寒泻下，《本经》曰：大黄可“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”临床上重用大黄以发挥其泻下力峻之性，也体现了“洁净腑”的治疗特点：排通二便给毒浊之邪以出路。现代研究表明，大黄主要含大黄酸及泻下成分，其作用机理为：1)改善氮质血症、降低肌酐；2)抑制肾脏代偿性肥大及高代谢状态；3)抑制肾小球系膜细胞增生，减少细胞基质产生。4)纠正脂代谢紊乱[2]。另配以牡蛎佐制大黄，收敛固摄，增加对钙的吸收，白头翁苦寒，减少氮质生成，丹参活血通络，增加排泄。

本法适用于各种原因引起的慢性肾脏病(CKD)Ⅱ—Ⅴ期、未进入肾脏替代治疗阶段的患者。对呕不能食、二便不通的患者尤为适用，如合并严重痔疮、便血等肛肠疾病，以及严重心衰及不能耐受者需谨慎适用。对CRF患者应用时亦不可一味贪求泄下，每日保持2次稀软便即可，否则大泄伤及脾胃，生化乏源而致病情加重。

具体应用时需注意“三度”，即深度(灌肠管插入直肠25～30cm)、温度(煎剂温度保持37～39℃)、速度(灌肠速度20～30滴/min)[3]。插管动作应轻柔，不可强行插入，避免损伤肠粘膜而致肠穿孔[4]。

4.2.2 开鬼门 鬼门，汗孔也。以宣泄腠理，开启汗孔为法，使内蕴秽浊毒由肌表而出，即古代医家谓之“开鬼门”。远师以解表开腠、活血化瘀、泄浊排毒之品如藿香、麻黄、大黄、土茯苓、黄连、白鲜皮、地肤子等药物包煎30min后，将药汁置于浴缸内，加入适量温水，病人浸泡其中30min即可。应用时强调“轻取其汗”，以防患者正气不足而使“气随液脱”，犯“虚虚”之过。另患者若贫血较重，水浴发汗后周围血管扩张，血液循环增加，易使中枢供血不足，且易过汗致伤阳损阴，故不适于高血压、心脏病及体虚患者，可适时而止。

4.2.3 贴敷法 “任为诸脉，交通阴阳”，神阙穴为任脉主穴之一，为百脉之所聚，真气之所系，主治腹泻、癃闭、水肿、虚劳诸症，加之神阙穴的皮肤浅薄，药物易于进入体内，可持续发挥中药药理作用。临床采用神阙穴中药贴敷方法辅助治疗CRF，并配合神灯照射使局部血液循环加速，促进药物充分吸收，对改善患者临床症状亦有效。

4.3 饮食调节 饮食调节是调理脾胃的重要途径之一。虚劳水气病以虚为本，故日常饮食可选瘦肉、乳类等动物蛋白，但需注意节制，以防补益之品助邪之害。现代研究表明，根据患者肾功情况，在保证供能充足的基础上予低蛋白饮食，可延缓CRF病情进展。此外，高钾患者须严格控制坚果类、香蕉、蘑菇、菠菜等含钾食物的摄入。CRF后期易合并钙磷代谢紊乱，易出现低钙高磷，应限制磷元素的摄入量，此类含磷食物包括动物内脏、脑、鱼籽等。

5 结语

慢性肾衰竭即“虚劳水气病”，其本质为脾肾虚损，湿浊毒邪弥漫三焦，治疗上远师强调以化浊祛毒为主，结合口服汤药、药浴、灌肠、穴位贴敷、调节饮食，多方法治疗CRF，改善肾功能，使众多患者病情改善，深受患者喜爱。

[1]邢儒怜.吕仁和治疗慢性肾功能衰竭验案[J].山东中医杂志，2002，21(6)：364.

[2]肖炜.大黄治疗慢性肾功能衰竭的临床与实验研究概述[J].中国中医药杂志，2002，27(4)：241-244.

[3]周微，郭恩绵.郭恩绵教授中医治疗肾脏疾病的用药经验[J].中华中医药学刊.2007，25(4)：656-657.

[4]冷伟，杨霓芝.中医药经肛门途径治疗慢性肾衰竭机制探讨.中国中西医结合肾病杂志，2008，9(2)：180-181.

李光显(1989-)，男，辽宁本溪人，2013级硕士研究生，研究方向：中医药治疗慢性肾脏病，E-mail：liguangxian1989@163.com

△通信作者：远方(1963-)，女，辽宁沈阳人，教授，主任医师，硕士研究生导师，学士，研究方向：慢性肾间质纤维化的中医药研究，E-mail：psong@sina.com

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