后肌间隙入路固定无神经损伤胸腰椎骨折

吴强

四川省达州市通川区红十字医院骨科,四川达州 635000

为分析无神经损伤胸腰椎骨折经后路多裂肌与最长肌肌间隙入路椎弓根螺钉系统固定的临床疗效。该研究选取2009年3月—2013年6月间该院收治的80例无神经损伤脸腰椎骨折患者为研究对象，对其进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2009年3月—2013年6月该院收治的80例无神经损伤胸腰椎骨折患难者为研究对象，80例均为新鲜骨折，伤后1~15 d 接受手术。男性53例，女性27例。年龄20~60 岁。平均45 岁。按胸腰椎骨折Denis 分型；压缩性骨折60例，爆裂性骨折20例，骨折部位：胸10 椎体骨折10例，胸11、12 椎体20例，腰1 椎体20例、腰2 椎体20例。腰3 椎体5例，腰4 椎体3例，腰5 椎体2例。伤椎前缘高度术前平均43%,矢状面Cobb 角术前平均28.2°。将上述80例患者随机分为两组，甲组平均年龄（44±13）岁，14 女，26 男；乙组平均年龄（46±14）岁，13 女，27 男，两组在年龄性别骨折类型伤情等方面差异均无统计学意义，可进行比较。

1.2 方法

甲组：经后路多裂肌与最长肌肌间隙入路。全麻，取俯卧位，胸腹部悬空，以伤椎为中心后正中纵切口或两旁肌间隙纵切口。切开皮下脂肪，向两侧适当游离，两侧腰背筋膜于棘突旁开2 cm处切开，见两旁多裂肌与最长肌肌间隙分界面，用手指钝性分离，暴露关节突及横突；胸椎进钉点的选择位于距小关节下缘中点外侧3 mm 处，腰椎进钉点位于固定椎上关节突外缘垂直延长线与横突中轴水平线的交点，安装连接棒、撑开复位，经两旁肌间隙纵切口未安装横连杆，后正中切口安装横连杆。

表1 甲乙两组术后效果评定（±s）

表1 甲乙两组术后效果评定（±s）

组别 手术时间（分）出血量(mL)引流量（mL） JOA甲组乙组t P 值55±8.5 73±9 13.3＜0.05 80±15.3 300±60 29＜0.05 30±15.1 89.1±23 13.4＜0.05 4.0±0.9 4.48±1.2 1.72＜0.05 2.03±0.76 2.93±1.13 21.3＜0.05 0.8±0.6 1.6±0.9 4.56＜0.05 21.3±0.8 27.±1.13 1.9 0.050 5.5±2.9 5.5±2.9 0.066 0.95 6.3±3.3 6.3±3.2 0.23 0.78 Cobb 角（°）3 d 6 个月术后VAS 评分3 d 1 个月 6 个月

乙组：选用传统入路：切口及暴露方法，手术方法手术指征严格按宋跃明、饶书城主编第3 版《脊柱外科手术学》所述依次切开皮肤、皮下、浅筋膜及腰背筋膜，在棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌直达椎板、小关节突、横突、牵开两侧椎旁肌暴露进钉点。安装椎弓根螺钉系统步骤相同。

1.3 效果评定方法

记录甲乙两组手术时间、术中出血量、术后引流量、记录术后半年内有无切口及内固定并发症； 术前及术后3 d、1 个月、6个月腰背痛视觉模拟量表（VAS）评分及半年随访腰背痛JOA 评分。测量术前、术后、术后6月矢状面Cobb 角。

1.4 统计方法

使用SPSS10.0 软件对数据进行统计学处理。计量指标采用成组t 检验，所有数据均以均数±标准差（±s）表示。P＜0.05 时为差异有统计学意义。

2 结果

甲乙两组手术均顺利，两组均获12~18月随访，具体结果如表1 所示。甲乙两组相比，甲组在手术时间、术中出血量、术后疼痛（VAS 评分）、术后积液引流、切口愈合方面明显优于乙组，差异有统计学意义（P<0.05)。而两组cobb 角矫正差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均未出现切口感染、皮下积液等并发症，随访过程中内固定也未并发如椎体复位高度丢失、螺钉松动、再骨折、断钉、断棒等症状，见表1。

3 讨论

胸腰椎骨折是骨科常见病、多发病，脊柱骨折占全身骨折的4.8%~6.63%而胸腰椎骨折又约占脊柱骨折的2/3~3/4[1]。其中不稳定型骨折中，压缩骨折和爆裂骨折症状严重较难治愈。多数学者认为： 即便这两种骨折没有神经症状，也应给予积极手术治疗，其手术目的是恢复椎体高度和脊柱稳定性、矫正畸形，实施椎管减压，防止迟发瘫[2]。目前广泛开展的胸腰椎骨折手术经后路多裂肌与最长肌肌间隙入路。不同于传统的后正中入路，多裂肌与最长肌肌间隙为自然解剖间隙，在此类疏松结缔组织间隙进行钝性分离，不仅出血少，而且容易显露，不必像传统手术般广泛剥离椎旁肌，从而维持脊柱后柱上的椎旁肌附着，此外能够保持棘间韧带以及腰背筋膜与棘上韧带的连接完整，从而确保术后筋膜的完全缝合并最大限度保证解剖结构的完整性，使得脊柱后部稳定性的维持成为可能，很大程度降低了医源性的脊柱不稳因素[3-4]。此外，在置入椎弓根钉、安放棒及复位固定过程中，可以无张力地牵开椎旁肌，避免了因长时间拉钩压迫、张力过大所带来的肌肉缺血，有效缓解了术后腰背疼痛的症状[5]。相较于传统入路术后出现钉棒阻挡剥离的椎旁肌返回原位，这种内固定物在软组织内侵占正常肌间隙的方式，完全不影响椎旁肌与椎板和棘突贴合，避免死腔形成，有效减少术后出血和积血造成感染的发生率[6]。有研究表明多裂肌与最长肌肌间隙入路在胸腰椎手术的适应证较广，除胸腰椎骨折外，还可用于腰椎滑脱症、椎间盘突出症等，多裂肌与最长肌肌间隙入路可通过椎间孔行椎间盘切除及椎管减压[7]。椎旁肌间隙入路可从胸椎暴露至骶椎，特别是下腰椎及骶椎经肌间隙入路椎弓根钉置入、棒安放及复位固定较传统入路更容易[8]。在本实验中，甲组手术时间（55±8.5）min，出血量（80±15.3）mL，术后引流量（30±15.1）mL 明显优于乙组（73±9）min、（300±60）mL、（89.1±23）mL，可以充分证明从自然肌间隙入路的优越性。经后路多裂肌与最长肌肌间隙入路与传统后正中入路相比优势明显，能够减少椎旁软组织的损伤，保护多裂肌的神经支配，维持解剖结构的完整性，减少术中及术后出血，降低术后腰背痛的发生率。综上所述，经后路多裂肌与最长肌肌间隙入路椎弓根螺钉系统固定无神经损伤胸腰椎骨折具有操作容易、软组织受损轻微、创伤小、术中术后出血量少、手术时间短、术后恢复快、并发症少等优点。此入路是治疗无神经损伤胸腰椎骨折的一种实用、有效微创的手术入路。

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