对门诊血液透析病人家属实施同步健康教育对病人依从性的影响

邹丽峰

四川省成都医学院第一附属医院肾内科,四川成都 610500

血液透析是终末期肾病患者维持生命的重要手段。但透析的远期生存率仍不乐观。据统计，在美国，每年的血液透析患者仍有高于20%的死亡率。在欧洲约为14%~26%。门诊血液透析患者由于病程长，健康教育的效果受诸多外界因素的影响。不少病人在家中缺少监督，自制力差，家属护理知识缺乏，导致常规健康教育的效果不理想。随着医学模式向“生物、心理、社会医学模式”转变，我们相关的健康教育方式应随着转变[1]。健康教育不应只针对患者本人，而要将与患者相关的人群纳入进来，从而提高患者的依从性，改善治疗效果。该院2012年开始对病人家属实施同步健康教育，以探究更合理的健康教育方法。该研究通过实验的方法，探究对家属实施同步健康教育对血液透析病人依从性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 患者一般资料及分组 随机选取2012年1月—2013年1月在该科室门诊血液透析患者60例。纳入标准：排除意识障碍，老年痴呆，离异或家中有重要变故的患者，均有完整的随访资料。60例患者中 其中男性32例，女性28例；透析时间≥3 个月；文化程度：小学以下6例，初中12例，高中及中专18例,大专12例,本科及以上12例。随机分为观察组和对照组两组，各30人。观察组30例患者中,其中男性16例，女性14例；年龄(54.8±11.2)岁。原发病：糖尿病肾病7例，高血压肾病7例，慢性肾炎11例，慢性肾小管-间质疾病5例。对照组30例患者中,其中男性15例，女性15例；年龄(53.2±10.5)岁。原发病：糖尿病肾病8例，高血压肾病7例，慢性肾炎10例，慢性肾小管-间质疾病5例。两组在年龄、透析时间、原发病方面相似，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 家属的选择 （1）与患者居住在一起的患者的配偶或父母子女。（2）年龄大于18 岁。（3）是患者的主要照顾者。（4）排除以前有生理或心理疾病的家属。向病人及家属详细介绍该次研究的目的，方法，内容，取得病人和家属的理解支持和配合。所有参加实验的病人及家属均了解该次实验的内容并自愿参加，签订知情同意书。

30 位家属中 其中男性24例，女性36例；年龄（45 ±19）岁，文化程度：小学以下3例，初中9例，高中及中专6例,大专6例,本科及以上6例。

1.2 方法

1.2.1 健康教育的方法 观察组： 根据该科制定的血液透析病人健康教育计划对患者及家属实施同步健康教育。①利用病人每次来透析的四个小时在透析室进行循环视频播放健康教育视频进行健康教育。②采用发放宣传手册的方式进行健康教育。③口头宣教： 每周对利用一次透析时间内的1 h 对患者口头健康宣教，根据病人存在的问题针对性进行，并倾听病人的疑问耐心解答。④专题讲座形式的健康教育每月一次，由医生或护士根据病人的整体情况制定详细的授课计划，发放到每个实验病人手中。连续2 次以上不来参加者，视为自动退出实验，重新挑选符合条件的病人进行实验。⑤对家属的健康教育形式还包括：每次患者透析结束当天晚上，由采用责任护士电话回访，时间10 min；每周对观察组家属进行一次面对面访谈，以小组访谈的形式进行，每个家属总结本周自己患者的生活、心理情况并与其他患者家属、护士进行交流。结束前半小时由护士总结发言并对家属做针对性健康教育指导。时间：每周2 h。连续3 次以上不参加者的家属视为自动放弃实验，出现挑选新的实验对象进行实验。

对照组:根据我科制定的常规血液透析病人健康教育计划对患者实施健康教育。①利用病人每次来透析的4 h 在透析室进行循环视频播放健康教育视频进行健康教育。②采用发放宣传手册的方式进行健康教育。③口头宣教：每周对利用一次透析时间内的1 h 对患者口头健康宣教，根据病人存在的问题针对性进行，并倾听病人的疑问耐心解答。④专题讲座形式的健康教育每月一次，由医生或护士根据病人的整体情况制定详细的授课计划，发放到每个实验对象手中，连续2 次以上不来参加者，视为自动退出实验，重新挑选符合条件的病人进行实验。

1.2.2 材料收集方法 给观察组及对照组患者均发放个人日常情况记录本。通过食物模具、具体演示教会患者自我记录。要求病人坚持每日如实记录个人情况。内容包括：每日饮食种类及量、饮水量、尿量、体重、血压；服药时间及种类；运动的方式及时间；内瘘的自测、锻炼情况及时间，中心静脉置管纱布是否打湿、污染及脱落，置管处皮肤是否瘙痒；是否出现身体不适及其他特殊事件，出现后是否自行处理或与及时医护人员联系。考虑到病人及家属由于文化层次、工作繁忙、身体不适等一些问题可能引起自我记录的不依从，记录本里的内容做成表格形式，每项内容易懂、条理清楚。病人及家属只需要在问题后面打钩或叉。除每日出现的特殊事件需书写外其他均不需书写汉字，最大程度的减轻病人及家属的记录负担。

责任护士根据病人的自我记录本及常规护理记录单，每周对病人的治疗、护理、检查、体重、血压，血管通路、依从性等方面进行记录汇总。整理建档。

1.2.3 健康教育的内容 ①动静脉内瘘及中心静脉置管的指导。指导患者每日自测内瘘情况，坚持内瘘锻炼。指导患者中心静脉置管的保护②饮食指导。优质蛋白摄入量1.2 g/(kg·d),避免摄入过多的水分和盐。③用药指导。④运动指导。运动锻炼应遵循循序渐进、长期坚持的原则，一般每周运动3~5 次，每次持续30~60 min 为宜。指导患者进行有氧锻炼，包括慢走、散步、打太极、跳舞等，要求患者选择一项适合自己的锻炼方式并坚持进行运动。⑤心理指导。保持乐观的情绪、勿紧张、焦虑、生气。⑥常见的并发症及预防方式指导。高钾血症的症状，低血糖的症状及简单的处理方法⑦简单急救知识的宣传。如遇内瘘突然不畅、心悸、出血或其他不良事件时的处理方法，并应在最短时间内来院就诊。

1.3 观察指标

对观察组家属实施同步健康教育6 个月后，从是否遵医嘱按时透析、饮食控制是否合理、是否正确服药、动静脉内瘘或中心静脉置管自我护理是否得当、 运动是否达标等方面对病人进行评价。通过1、责任护士的观察，2、患者日常生活的记录，3、患者家属的访谈三个方面来收集资料进行评定。内容主要包括遵医嘱用药、透析间期对水盐的控制，遵医嘱按时按量完成透析，动静脉内瘘的锻炼保护及中心静脉置管的保护，遵医嘱进行运动5 个方面。依从性分为依从、部分依从和不依从3 类。依从率=(依从例数+部分依从例数)/总例数× 100%。

1.4 评价标准

①饮食依从性根据张艳编制的终末期肾病维持性血液透析治疗依从性进行评价［2］。该量表由我国张艳依据人本主义理论编制，其中包含饮食依从条目8 个，该量表经预实验验证具有较好信效度，但至今未有大样本调查进一步验证其信效度。

②服药依从性评价：采用CPAT 评价标准［3］。内容包括：是否有忘记服药的经历？ 是否有时不注意服药？ 自觉症状改善时，是否曾经停药？服药自觉症状更坏时，是否曾经停药？4 个问题答案均为否，即为依从性佳；4 个问题有1 个及以上问题答案为是，即为依从性不佳。

③运动依从性评价：建立患者运动锻炼小档案，追踪锻炼情况是判断依从性既简单又有效的方法。根据阶段改变模式理论，采用我国学者程小虎等制定的体育锻炼行为阶段性分布分布5选项法调查表，此种方法简单易行，在大多数研究中得到广泛应用［4］。

④内瘘或中心静脉置管自我护理依从性根据病人透析的护理记录单进行评定，根据血管通路流量，是否发生感染，是否发生血栓等不良情况进行评估。

1.5 统计方法

数据采用SPSS19.0 软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验。以P<0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

对家属同步健康教育的病人依从性明显优于未对家属实施同步健康教育的病人。P＜0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 对家属同步健康教育的病人两组对比情况

3 讨论

3.1 该实验结果分析

①近年来，国内关于透析病人健康教育方面的研究不断增多，可见该问题已引起研究者的重视。但研究者对家属健康教育的涉及较少。该研究尝试对家属同步健康教育进行探索，对透析病人健康教育的研究可以起到抛砖引玉的作用。吴开蓉老师的研究表明家属的照护能力可通过健康教育提高[5]。她的研究通过组织家庭护理培训团队，对实验组患者的主要照顾者实施为期3个月的健康教育培训。结果表明：实验组患者的Barthel 指数评分和HD 相关知识掌握情况远远优于进行常规健康教育培训的患者。与该研究的研究结果相似。

②依从性是指患者的行为（如服药、饮食或者改变生活方式等）与医嘱的一致性。依从性不佳的不仅影响患者的病情，甚至严重干扰医护工作的进行.我国学者在教育模式中进行了探索，运用协同护理模式在责任制基础上充分发挥患者自我护理能力，并鼓励患者家属积极参加，结果表明可改善血液透析患者相关依从性[6]。该研究中观察组液体摄入依从率为76.9%，对照组为41.8%；观察组用药依从率为91.8%，对照组为77%；而在该研究实验中，患者饮食控制良好率为90%，对照组为56.7%，观察组正确用药率为83.8%，对照组为53.3%；与肖勇等[6]协同护理模式对维持性血液透析患者依从性的影响[6]研究中的结果相似，说明该方法真实有效。

③观察组透析方案依从的人数占96.7%，而对照组为53.3%。P＜0.05。观察组透析依从性明显优于对照组。我们在研究中发现：病人透析方案的不依从主要表现在以下几个方面：不能定量完成单次透析时间，擅自减少自己的透析次数、拒绝遵医嘱行血液透析滤过等。通过对家属实施健康教育，使家属了解透析方案依从的目的意义，可以有效避免上述情况的发生。

④观察组饮食控制良好的病人占总数的90%，而对照组占总数的56.7%。P＜0.05。观察组的饮食控制明显优于对照组。NKF-K/DOQI 指南指出，合理的饮食是慢性肾病治疗的基础。研究显示，CKD 患者高磷血症、透析前高钾血症的发生率分别高达55.7%和36.8%[7-8]。49.3%~65.6%的维持性血液透析患者存在营养不良［9-10］。CKD 患者饮食不依从将增加营养不良、肾性骨病、高钾血症等并发症的发生率，降低患者的生活质量。家属参与制订的饮食治疗方案，使病人的饮食治疗方案更加个性化、可行性及科学性。有利于帮助病人限制盐分和水分的摄入，形成正确的的饮食习惯。

⑤观察组正确用药率为83.8%，对照组为53.3%，P＜0.05。观察组用药依从性明显优于对照组。病人用药不能依从的原因多为错服、漏服。进行家属同步健康教育后，调动家属直接参与到病人服药的监督，明显的提高了患者的服药依从性。

⑥观察组运动达标率为86.7%, 而对照组为53.3%，P＜0.05。观察组明显优于对照组。P＜0.05。病人对运动不能依从的原因多为不能坚持。我们通过对家属实施同步健康教育，促使家属参与到病人的运动计划中，与病人一起锻炼，能够提高病人的运动依从性[11]。家属参与进病人对动静脉内瘘和中心静脉置管的保护，可以及时纠正患者错误的方法，帮助患者在家中遵医嘱用正确的方法对动静脉内瘘和中心静脉置管保护。

3.2 该次实验过程中存在问题

3.2.1 对依从性的测量问题 由于通过化验结果不能对依从性进行评价，故对依从性的判断多采用问卷调查、查看病人记录的形式。容易受到因病人或家属记录准确性的干扰。健康教育的评价方法有待于进一步验证和改善。

3.2.2 现有健康教育方法可操作性不强 目前透析病人健康教育内容虽然全面，但过于书面化，不够通俗易懂。造成病人和家属实施起来找不到科学方法，大大降低了它的临床实用性。医护人员应该把健康教育内容进行更细致的分类，重视健康教育的可操作性；针对不同情况的病人采用个性化的健康教育方法，提高健康教育的效果。国外用于慢性肾脏病饮食的健康教育及监测工具多样化。有学者通过患者、医生、专家的半结构访谈研究发现，对CKD 患者进行电脑和电话访谈式的健康管理可被参与者接受[12]。国外多项研究已通过网络方式为CKD 患者及家属提供支持、建议，并通过网络进行反馈。

3.2.3 家属的支持系统问题对病人依从性的影响不容忽视 我们虽然对家属实施了同步健康教育，但病人家属的支持系统效能有高低之分。病人依从性与家属支持系统正相关.高效能家庭支持系统病人依从性高于低效家属支持系统病人[13]。如何提高低效能家属支持系统病人的依从性是我们今后应该思考的问题。

综上所述，对透析病人家属实施同步健康教育能够提高病人依从性，改善透析患者治疗效果。可以在临床中广泛应用。

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