肺门及叶间钙化淋巴结对肺癌手术影响的研究

张淼，刘文，冉鹏，肖家荣，张舰，李龙

贵州省贵阳医学院，贵州贵阳 550003

近50年来，肺癌发病率明显升高，目前已经成为我国发病率及病死率最高的恶性肿瘤。手术是治疗早、中期肺癌最重要及最有效的治疗手段。以肺叶或全肺切除加系统淋巴结清扫为主的手术方式是目前肺癌根治术的主要术式，随着胸腔镜技术的日趋成熟，全胸腔镜及胸腔镜辅组下的各类肺癌根治手术亦成为手术的主要手段。与此同时，随着近年来国内结核等慢性传染及感染性疾病的发病率的回升，很多胸外科同仁经常在肺癌手术中遇到肺门及叶间动脉区域的钙化淋巴结，这类淋巴结不但增加了手术时间及胸腔镜中转率，而且增加了手术的风险和难度。该文回顾性分析了该院2012年5月—2014年5月的肺癌手术患者，对存在肺门及叶间钙化淋巴结的患者进行了研究和分析，并设立对照组进行对比，总结出一些经验和体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾该院胸外科2012年5月—2014年5月完善术前相关常规检查接受肺癌手术的148 名患者，根据术前胸部CT 及术中淋巴结情况是否存在肺门及叶间钙化淋巴结将其分为两组。即钙化淋巴结组和无钙化淋巴结组（对照组）。钙化淋巴结组共42例，患者年龄31~82 岁，平均（54.3±2.2）岁，男性20例，女性22例，其中16例患者接受直接开胸手术，26例患者接受胸腔镜手术；对照组共106例，患者年龄30~81 岁，平均（54.2±2.3）岁，男性87例，女性19例，其中43例接受直接开胸手术，63例接受胸腔镜手术。其中，两组患者性别、年龄、术式等基线资料，差异无统计学意义，具可比性。

1.2 手术方法

所有手术采用双腔气管插管后单肺通气，均取健侧卧折刀位，腋下垫高。常规开胸手术切口为后外侧切口，经第五肋间进胸。胸腔镜手术取腋中线第七肋间为观察孔，腋前线第四或五肋间及腋后线第八或九肋间为操作空，术中需要中转开胸或辅助小切口时延长前操作孔。

1.3 收集及统计

术后常规记录手术时间、术中出血量，及时书写手术记录，并仔细描述术中淋巴结情况。统计术后总的胸引量及拔除胸引管的时间。

1.4 统计方法

所得数据录入计算机，统计分析用SPSS 17．0 软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示,采用t 检验；计数资料采用χ2检验，以P<0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间（均没有统计开关胸时间）

42例钙化淋巴结组患者，钙化淋巴结全组手术平均时间较对照全组手术时间延长[(196.0±55.4) min 对(125.1±47.8) min]，使用胸腔镜组钙化淋巴结组手术平均时间较对照组手术时间延长[(208.7±49.2) min 对(129.4±38.5) min]，差异有统计学意义(P＜0.05)；而能够于全胸腔镜下完成的手术，钙化淋巴结组对比对照组，[(141.9±43.7) min 对(123.4±51.5) min]在手术完成的时间上差异不大，腔镜中转完成的手术时间与全胸腔镜淋巴结组对比对照组，[(266.0±62.5) min 对(170.7±59.1) min]在手术完成的时间上差异不大，差异无统计学意义(P＞0.05)；腔镜中转完成的手术时间与全胸腔镜下完成的时间相比，无论是否存在钙化淋巴结，均有一定程度的延长，经计算后均，差异有统计学意义(P＜0．05)，见表1。

表1 平均手术时间[n，（±s），min]

表1 平均手术时间[n，（±s），min]

使用腔镜常规开胸全胸腔镜腔镜中转全组平均时间分组208.7±49.2 175.4±59.5 141.9±43.7 266.0±62.5 196.0±55.4 129.4±38.5 118.8±51.2 123.4±51.5 170.7±59.1 125.1±47.8 8.128 3.6121 1.155 3.506 5.011＜0.001＜0.001 0.252 0.002＜0.001 t P钙化淋巴结组时间 对照组时间

2.2 术后拔管时间及胸引总量

术后拔管时间及胸引总量： 术后拔管时间：钙化淋巴结组的平均拔管时间为术后（76.7±17.1） h，对照组的平均拔管时间为术后（70.8±21.4） h，经SPSS 17．0 软件进行处理后，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2；术后胸引总量：钙化淋巴结组平均胸引总量为(660.1±135.4) mL，对照组的平均胸引总量为(610.2±157.6)mL，经SPSS 17．0 软件进行处理后，差异无统计学意义(P＞0.05)；接受全胸腔镜手术的67例患者，平均胸引量与开胸或腔镜中转的82例患者相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表2 平均拔管时间[n，（±s），h]

表2 平均拔管时间[n，（±s），h]

全胸腔镜非全腔镜全组平均时间术式59.3±15.5 83.7±20.0 76.7±17.1 57.4±18.6 85.3±23.2 70.8±21.4 0.329 0.315 1.595 0.743 0.754 0.113 t P钙化淋巴结组时间 对照组时间

表3 平均胸引总量[n，（±s），mL]

表3 平均胸引总量[n，（±s），mL]

全胸腔镜非全腔镜全组平均胸引量术式577.6±105.4 693.1±114.3 660.1±135.4 556.3±98.2 668.3±96.7 610.2±157.6 0.672 1.041 1.804 0.504 0.301 0.073 t P钙化淋巴结组总量 对照组总量

2.3 术中出血量

术中出血量：钙化淋巴结组患者术中平均出血量为（577.8±214.4） mL，明显高于对照组的（413.9±193.5） mL，经SPSS 17．0软件进行处理后，差异有统计学意义(P＜0.05)。无论肺门及叶间淋巴结存在钙化淋巴结与否，全胸腔镜手术较非全腔镜手术出血量均减少；2 组患者中，胸腔镜中转手术的平均术中出血量均高于其他术式量的近一倍，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 平均出血量[n，（±s），mL]

表4 平均出血量[n，（±s），mL]

全胸腔镜非全腔镜腔镜中转平均出血量术式499.3±198.3 609.2±203.1 649.3±206.5 577.8±214.4 386.6±164.3 443.3±196.6 471.1±154.5 413.9±193.5 2.074 3.623 2.117 4.503 0.042 0.001 0.047＜0.001 t P钙化淋巴结组出血量 对照组出血量

2.4 钙化淋巴结组术中情况

42例钙化淋巴结组患者中，12例于全胸腔镜下完成，其中肺动脉成形3例，切除部分钙化淋巴结冰冻活检证实无肿瘤转移后残留淋巴结3例，完整剔除钙化淋巴结6例，术后病理证实钙化淋巴结伴肿瘤转移1例；30例常规直视开胸下完成手术的患者，14例接受肺动脉成形术，3例接受血管袖式切除术，切除部分钙化淋巴结冰冻活检证实无肿瘤转移后残留淋巴结3例，完整剔除钙化淋巴结10例，术后病理证实钙化淋巴结伴肿瘤转移5例。

2.5 患者信息

94例来自农村的患者中，出现肺门及叶间钙化淋巴结的为31例，所占比例约为33%，54例来自城镇的患者中，出现钙化淋巴结的为11例，所占比例约为20.4%。78例60 岁以上患者中，出现钙化淋巴结的为29例，所占比例约为37.2%，70例60 岁以下患者中，出现钙化淋巴结的为13例，所占比例约为18.6%。

3 讨论

有研究发现[1-2]，术前化疗和结核病史是肺癌患者淋巴结钙化粘连的主要原因，国内李运等[3]于回顾性分析研究中阐述，胸腔镜中转开胸的13例肺癌患者中，因淋巴结干扰而导致中转的占9例之多，其原因多考虑为国人既往发生肺炎或结核者较多。此类淋巴结位于肺门及叶间的肺血管区域，与血管形成了较为紧密且难以分离的粘连，术者在处理此类淋巴结时，容易造成血管的破裂，发生大出血，严重影响手术安全，此类淋巴结更增加了手术难度，迫使术者采取难度及风险较大的血管成形或袖式切除手术，在胸腔镜肺癌根治手术日益成为主导的今天，肺血管周围的钙化淋巴结已经成为国内胸腔镜中转的主要原因。

该研究发现，42例钙化淋巴结组患者，钙化淋巴结组手术平均时间较对照组手术时间延长[(196.0±55.4) min 对(125.1±47.8) min]、平均术中出血明显增加[(577.8±214.4) mL 对(413.9±193.5) mL]，腔镜中转完成的手术时间与全胸腔镜下完成的时间相比，无论是否存在钙化淋巴结，均有一定程度的延长，胸腔镜中转手术的平均术中出血量均高于其他术式量的近一倍，经计算后均，差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组患者中，胸腔镜中转手术的平均术中出血量均高于其他术式量的近一倍，差异有统计学意义（P＜0.05），以上结果与张治等[4]在关于全胸腔镜下肺叶切除手术中转开胸原因分析中的结果相一致，具有临床意义。由此可见钙化淋巴结是腔镜手术中转的重要原因。该钙化淋巴结组12例全腔镜下完成的手术中，有2例存在胸腔内广泛致密粘连，但2例均未中转开胸，只是分离粘连延长了手术时间。该项研究结果表明，钙化淋巴结明显增加了肺癌手术的术中出血量，延长了手术时间，但并没有引起术后胸引总量的增多及拔管时间的推迟，数据表明上述两项指标与手术微创与否成正相关。肺门及叶间钙化淋巴结增加了肺癌手术，尤其是胸腔镜手术的难度及风险[5]，因此在遇到此类患者时，应做好充足的术前准备，综合评估患者的情况后，选择合适的手术方式，胸腔镜的选择上更应谨慎，尽量减少不必要的中转。手术操作中轻柔，避免损伤血管[6]，经仔细的游离，部分钙化淋巴结是可以完整切除的，遇到对于难以分离的粘连及出血，不应继续强行分离，阻断血管根部后的成形及袖式切除手术是一种很好的解决办法，并没有明显增加出血的风险。随着镜下操作技巧的不断进步，胸腔镜手术的指征也越来越宽，目前国内已有多家医院完成了气管、血管的袖式切除手术，甚至双袖式手术。但对于初学者及水平正在提高中的外科医生，面对有肺门及叶间钙化淋巴结的手术时，遇到镜下难以止血的大出血以及难以继续完成的操作，应果断中转开胸或加做辅助小切口[7-8]，保障手术的安全。

4 结论

对于此类钙化淋巴结，术中处理方式有：直接切除淋巴结、肺动脉成形术，血管袖式切除术、切除部分淋巴结冰冻活检证实无转移后残留。肺门及叶间钙化淋巴结增加了肺癌手术，尤其是胸腔镜手术的难度及风险，手术前应选择恰当的手术方式，术中应谨慎操作，必要时根据术中具体情况，更改手术方式，保障患者的生命安全。

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