经阴道三维彩色超声在剖宫产瘢痕妊娠中的应用价值

黄 芳 寇燕妮

经阴道三维彩色超声在剖宫产瘢痕妊娠中的应用价值

黄 芳 寇燕妮

目的 探讨经阴道三维彩色超声在剖宫产瘢痕妊娠的应用价值。方法 回顾性分析41例经阴道三维彩色超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的患者，均经临床手术及病理证实，分析其经阴道三维彩色多普勒的超声声像图表现。结果 41例瘢痕妊娠按声像特点分为3种：切口处孕囊型17例；宫腔内孕囊型11例，1例漏诊；包块型13例，1例误诊。结论 经三维彩色超声更准确地诊断剖宫产瘢痕妊娠，给临床选择治疗方式依据提供更可靠信息，具有重要的价值。

经阴道三维彩色超声；剖宫产；瘢痕妊娠

剖宫产瘢痕妊娠是指受精卵着床于剖宫产术后子宫瘢痕上的一种异位妊娠，是一种少见的异位妊娠类型，但近年呈逐年上升趋势[1]。瘢痕妊娠早期可发生阴道出血，在流产的过程中易出现阴道内大出血，严重威胁患者生命，因此，尽早诊断剖宫产瘢痕妊娠有重要意义。本文选取41例经临床手术及病理证实为瘢痕妊娠患者，术前均在我院行经阴道三维彩色多普勒超声诊断，观察其应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年2月至2014年9月在我院经手术及病理检查报告证实诊断的41例患者，均在术前行经阴道三维彩色多普勒超声检查。年龄19～46岁，患者均为剖宫产术后再次妊娠，就诊时停经 35～98 d，41例血或尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）呈阳性。其中不规则阴道出血27例，停经史不明确5例，早孕常规检查7例，外院人工流产清宫术中出血较多2例，或术后反复阴道出血，复查超声时诊断为瘢痕妊娠。

1.2 仪器与方法 采用Voluson E8及Voluson 730彩色超声诊断仪，阴道容积探头频率5.0～9.0 MHz。患者排空膀胱后，取膀胱截石位。阴道探头涂以少量藕合剂，外消毒套避孕套，将探头缓慢放入阴道内，使其紧靠穹隆部，先采用二维阴道超声仔细观察子宫及双侧附件区，了解子宫内、子宫峡部、宫颈及附件区有无孕囊或妊娠包块，重点观察孕囊或妊娠包块的大小、位置、结构、与子宫前壁下段瘢痕的位置关系。清楚显示孕囊或妊娠包块结构时，运用三维超声成像模式进行三维重建，再通过彩色血流三维重建方法对孕囊或妊娠包块内部及周边血流分布进行立体成像。

2 结果

41例患者剖宫产后子宫切口瘢痕妊娠，按声像特点分为3型。切口处孕囊型17例：孕囊位于子宫前壁峡部瘢痕处肌层内切口处，孕囊伸入瘢痕处，附着处肌层变薄，部分病例局部宫壁可向膀胱突出，孕囊血供位于在瘢痕处；宫腔内孕囊型11例：孕囊大部分位于子宫剖宫产瘢痕上方的宫腔内，小部分生入瘢痕内，血供小部分位于在瘢痕处，1例漏诊，其中3例在初次经腹部或经阴道超声检查漏诊；包块型13例：子宫前壁下段混合回声包块，包块伸入瘢痕处，附着处肌层变薄，部分病例局部宫壁可向膀胱突出，周边可见较丰富血流信号，血供全部或部分位于在瘢痕处，1例误诊为子宫肌瘤。其中有2例患者在经药物保守治疗加吸宫术后出现少量残留物。

3 讨论

子宫瘢痕妊娠是一种少见的异位妊娠类型，在异位妊娠中所占比例为6.1%，在剖宫产史的妇女中瘢痕妊娠发生率为 0.15%[2]。瘢痕妊娠的发病机制尚不明确，有学者认为剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤，合并子宫前壁下段平滑肌连续性受损形成裂隙，造成受精卵着床处底蜕膜发育不良或缺如，绒毛容易植入肌层[3]，并可直接侵蚀局部血管。妊娠期局部血流异常丰富，而且峡部肌层较薄弱，加之剖宫产切口瘢痕缺乏收缩能力，瘢痕妊娠在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可能发生致命性的大出血[4]。

经阴道三维彩色多普勒超声采用高频探头，图像清晰，分辨率高，能够观察子宫峡部附近异常回

声，较经阴道二维超声更具优势。从多角度、多方位观察孕囊或妊娠包块与剖宫产瘢痕的空间位置关系，能更有效避免漏误诊，客观测量膀胱与其之间有效的最薄处肌层厚度（图1）。而且经阴道三维超声检查技术的优势还在于能够显示冠状切面全貌（图2），能够更立体地显示孕囊或妊娠包块的整体构象，能获取容积数据，可提供较二维超声更加丰富的诊断信息。通过彩色血流三维成像（玻璃体成像）探查孕囊或妊娠包块内部及周边血流是否来源子宫瘢痕处（图3），显示血流的立体分布情况及进入肌层的深度。41例患者中，有3例初次经腹部或经阴道检查均出现漏诊，这3例超声表现孕囊均凸向中上段宫腔，孕囊于下段宫腔部分被拉升至非常纤薄（图4），不仔细观察容易漏诊。本文中漏诊1例，该例孕囊下段非常纤薄，下缘仅小部分附着瘢痕处，该处肌层无变薄，吸宫术后复查发现瘢痕处有小残留组织。因而在判断孕囊着床位置时要有耐心，可进行多次三维成像，旋转 X、Y、Z轴多切面反复观察着床位置，观察孕囊下缘血流信号与瘢痕组织的关系，避免漏诊。

图1-2 阴道三维超声下孕囊与妊娠包块的冠状切面

图3 彩色血流三维成像观察孕囊或妊娠包块内部及周边血流情况

图4 孕囊凸向中上段宫腔图

包块型瘢痕妊娠表现为子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，团块周边及内部见比较丰富的血流，血流阻力指数低，可探测到部分血流来源于子宫瘢痕处。此型需与滋养细胞疾病鉴别，滋养细胞疾病血β-HCG水平明显增高，子宫部分肌层呈“蜂窝状”或“海绵样”改变，病灶内血流信号异常丰富，血流紊乱，呈低阻力频谱，可测及动静脉瘘频谱等特征性表现[5]。41例患者中，有2例在外院行人工流产后 1月余，因阴道持续不规则出血，检查显示血β-HCG未降至正常，彩超显示子宫下段非均质回声包块，包块周边及内部血流信号均不丰富，仅于部分切面探及少量血流信号，易与子宫肌瘤相混淆。41例患者中，1例误诊为子宫肌瘤。经阴道三维彩超通过玻璃体成像立体地显示包块周边血管树情况，通过多平面多角度观察更容易探测到包块与子宫瘢痕之间的血流信号，较二维彩超在探测到血流是否伸入瘢痕更具优势。再结合患者之前的人流史、人流术前超声图像及血β-HCG结果进行鉴别。

除上述鉴别诊断外，瘢痕妊娠还需与宫颈妊娠相鉴别。因为宫颈妊娠与剖宫产后切口瘢痕妊娠两者绒毛种植部位相接近，宫颈妊娠对剖宫产子宫来说，其孕囊着床位置低于子宫切口的下方，位于宫颈管内，且宫颈管增大，呈“桶状”，宫颈宫体呈“葫芦样”改变，内口闭合，可作鉴别[6]。

测量膀胱与孕囊或妊娠包块间有效的肌层厚度对临床选择治疗方案有很大帮助[7]。通过C平面能观察到剖宫产切口瘢痕妊娠的绒毛组织对前壁肌层的侵犯面积（冠状面），进而测量得出病灶植入瘢痕面积，同时经阴道三维超声能够更立体地显示孕囊或妊娠包块的整体构象，并能获取容积数据，可于药物保守治疗疗效观察、吸宫术治疗后观察有无残留包块及残留包块体积大小及侵犯范围。本文中有2例在经药物保守治疗加吸宫术后出现少量残留物，二维彩超未能准确判断有无残留物，经阴道三维彩超则可更全面对各个切面进行扫查，更容易判断有无残留物，可显示出小残留组织的体积大小及侵犯深度。

综上所述，子宫切口瘢痕妊娠是少见的异位妊娠，但也是一种危险性较大的异位妊娠，而经阴道三维彩色多普勒超声能准确定位并诊断，判断孕囊或妊娠包块与子宫瘢痕的位置关系、着床深度、血

流分布等信息，更客观地测量膀胱与孕囊或妊娠包块间有效的子宫肌层厚度，给临床选择治疗方式提供可靠信息。总之，经阴道三维彩色多普勒超声在瘢痕妊娠诊断、选择治疗方式、评估治疗效果及随访过程中有着非常重要的价值。

[1] 白洁,黄丹萍,李姣玲,等.彩色多普勒超声诊断及治疗子宫瘢痕妊娠[J].中国医学影像技术,2010,26(1):113-115.

[2] 杨小芸,刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,8(8):584-586.

[3] 孙建设,郭素娟,王汝梅,等.经腹和经阴道超声联合应用诊断子宫瘢痕妊娠的应用价值[J].中国社区医师,2012,14(17):276-279.

[4] 王君.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床特点及治疗[J].中国实用医药,2011,6(5):90-91.

[5] 刘真真,戴晴,王铭,等.剖宫产切口瘢痕妊娠超声参数与手术中出血量的相关性[J].协和医学杂志,2014,5(1):74-80.

[6] 农美芬,凌冰,王小燕,等.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠的价值[J].医学综述,2014,20(5):917-919.

[7] 林美芳,谢红宁,朱云晓,等.剖宫产切口瘢痕妊娠与宫颈妊娠的超声监测[J].中国临床医学影像杂志,2006,5(17):266-268.

R445.1

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1673-5846(2015)06-0178-03

深圳市宝安区西乡人民医院超声科，广东深圳 518102