三阳三阴辨证的理论基础

樊新荣(综述)，范铁兵(审校)

(中国中医科学院，北京 100700)



三阳三阴辨证的理论基础

樊新荣※(综述)，范铁兵(审校)

(中国中医科学院，北京 100700)

摘要：三阳三阴辨证是《伤寒论》辨证论治的方法与体系，是辨证的纲领与论治的准则。历代医家认为，三阳三阴辨证理论基础源于《周易》《内经》相关理论、中国传统文化，理论基础研究是正确认识事物规律的基石，避开理论基础研究就难以推动事物的发展。因此，正确认识和掌握三阳三阴辨证(后世俗称“六经辨证”)的理论基础，具有深远而重大的意义。该文从哲学基础之阴阳五行及医学基础之《内经》《难经》两方面来进行阐述。

关键词：伤寒论；三阳三阴辨证；理论基础

东汉末年张仲景，名机，自仲景，东汉南阳郡人，自幼博通群书，潜乐道术，系统总结了东汉以前的医学成就，经过刻苦专研与临床实践，集先贤之大成，揽《内经》《难经》《阴阳大论》《神农本草经》《汤液经》等典籍之精华，著不朽名著《伤寒杂病论》，熔理、法、方、药于一体，创造性地将外感疾病错综复杂的表现及演变规律进行分析归纳，开创三阳三阴辨证之先河，为中医临床提供了辨证论治的基本法则，为后世临床医学的发展奠定了坚实的基础，对临床各科仍有重要的指导意义。故《伤寒杂病论》有“启万世之法程，诚医门之圣书”之美誉，成为继承与发扬中医学的四大经典著作之一。现就三阳三阴辨证的理论基础予以综述。

1历代医家对三阳三阴辨证理论基础的认识

关于三阳三阴辨证的理论基础，历代医家多有阐发，观点众多，形成了“百家齐放，百家争鸣”的学术格局，但归纳起来大致有以下3类。

1.1源于《周易》三阳三阴辨证首先其思辩性理论来源于《周易》，三极六爻、“卦时”等思想与其有着密切关系[1]。六经病证在其形成过程中深受《周易》“卦时”学说的影响，其充分体现了“卦时”说的过程论、阶段论、场景论及恒变观等思想。仲景在撰写《伤寒论》的过程中，学习和汲取了《周易》的精华，即思维方法与模型[2]。思维方法，即取类比象法，仲景借此在人与自然和谐的整体观的指导下，利用自然界风、寒、暑、湿、燥、火来阐释机体的生理状况和病理演变。思维模型，是人们透过事物的表象把握事物本质并在头脑中抽象出如图像、卦爻符号、阴阳五行等某种特定的思维，尽以模仿来解释客观存在的现象[3]。仲景借助《周易》的思维形式创立了三阳三阴说，用以指导临床实践活动。三阳三阴说实际上就是阴阳说，是阴阳的分化[4]。阴阳之间具有相生相克、此消彼长的密切关系，根据万物的时空运动规律，将阴阳的密切关系具体化、阶段化，划分为三阳三阴6个阶段，进而详细地阐述了以“天人合一”为核心的整体观，并试图以《周易》十二卦象的阴阳演变法则来阐明三阴三阳病证的传变规律，以方便大家的学习、理解、掌握与应用。医圣仲景首创的三阳三阴辨证说是对传统阴阳学说的继承与发展，不但丰富了传统阴阳学说的内涵，还拓展了传统阴阳学说外延，使之在中华文明史上熠熠生辉，给中医学留下了宝贵的精神财富，值得医者深入学习与弘扬[5]。总之，三阳三阴是太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴的简称，其源于阴阳学说，但又不囿于传统阴阳的分类法。

1.2源于《内经》相关理论张仲景勤求古训，博采众方，集先贤之大成，揽《内经》《难经》《阴阳大论》等典籍之精华，勤于临证，刻苦专研，在阴阳学说的指导下，将临床实践中数以万计的症状，变化莫测的证候演变，各种错综复杂的疾病传变过程，与脏腑、经络学说有机结合，创立了能有效地指导临床实践的三阳三阴辨证体系，著成《伤寒杂病论》，其包括《伤寒论》和《金匮要略》两部分。《伤寒论》立足于《素问·热论》：“人之伤于寒也，则病热”“今夫热病者皆伤寒之类也”的理论进行发挥，专论外感疾病，其所创立的三阳三阴辨证体系以经络为基础，以三阳经为主导，且热证较为常见[6-7]。仲景创立六经辨证体系的理论直接来源于《素问·热论篇》记载的六经分证理论，在此基础上进行了升华与提高，进而以六经为纲分析全身性证候，用以说明疾病的部位、性质、病机、转化，作为诊断和治疗的依据[8-10]。仲景将三阳三阴经作为六经辨证的纲领，能清晰阐释《伤寒论》中外感热病发生、发展、传变、预后等疾病演变规律，同时充分汲取了关阖枢理论的精华，说明该理论与六经证治的关系密切[11-12]。同时，仲景在遵循外感热病发生、发展、传变、转归等客观规律的基础上，借鉴、继承并发展了《内经》“五运六气”理论，创立了六经气化学说，使之成为中医学特有的理论内涵，以指导临床[13-14]。

1.3源于中国古代文化的影响中国传统文化博大精深，影响深远，其为张仲景学术思想的形成奠定了坚实而深厚的文化底蕴，而传统文化中儒家所倡导的“中庸之道”“发而中节”“致中和”和道家所倡导的“天人合一”等思想直接影响着医圣仲景的学术理念，其所著《伤寒杂病论》以“和”为学术思想的核心与精髓，在其生命观、疾病观、医学观、治疗观中均充分体现了“和”的理念[15]。

2对三阳三阴辨证理论基础的理解

在先贤的认识基础上，深入研究并加以阐发，认为三阳三阴辨证的理论基础可从哲学基础之阴阳五行及医学基础之《内经》《难经》两方面来理解。

2.1哲学基础之阴阳五行古之医与易，相当于当今之医学与哲学。恩格斯[16]曾经明确指出“不管自然科学家采取什么的态度，他们还是得受哲学的支配”。这是因为哲学对自然科学的研究具有高度指导意义。但哲学有建立在通晓思维的历史和成就基础之上的正确理论和某种坏的时髦哲学之分。显然，仲景不但接受了哲学的支配，而且其接受的哲学属于正确的理论，对实践具有积极的指导意义，同时坚决反对“时髦哲学”。这点，从其序：反对巫医，“……患及祸至……钦望巫祝……”，坚持“勤求古训，博采众方”“夫天布五行……以有五脏……阴阳会通”等可以看出，并且可以看出仲景接受的“理论思维的支配”，即阴阳五行思想。阴阳学说贯穿于《伤寒论》全书的始末，并充分借鉴了五行学说理论，如第108条“肝乘脾”及《金匮》载“……见肝之病，知肝传脾，当先实脾……”等。

医圣张仲景所著《伤寒杂病论》成书于东汉末年(公元200~219年)。此时，东汉实施“罢黜百家，独尊儒术”的统治方式，使儒家思想在思想文化领域占据主导地位。诸子百家思想均受《周易》的影响，儒家亦不例外，故随着儒家思想统治地位的确立，《周易》的地位得到了进一步提升，对各方面均产生了深远影响，尤其是将《周易》的哲学思想引申并运用到祖国传统医学中，促进了中医学的发展。张仲景所著《伤寒杂病论》就借鉴了《周易》的学术思想，结合临床实践，创造性的提出了六经辨证法，并以《周易》星宿命名方剂名称，如白虎汤、小青龙汤、真武汤等；以水火之数推断病程，如“发于阳，七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也”等，加强了对临床的指导。诚如《伤寒论杂病论》序文所说：“撰用《素问》……《阴阳大论》……为《伤寒杂病论》”。张景岳认为“医不可以无《易》，《易》不可以无医”。梁华龙认为《阴阳大论》乃《周易》之别名。黄竹斋指出：不知《易》者，不足以言医；卦分六爻，人有六经；六爻之内外，犹六经之表里；卦分三才，人分三部。这表明中医学与《周易》、六经辨证与卦爻和哲学之间密切相关，并具有内在的联系。

2.2医学基础主为《内经》《难经》张仲景在《伤寒杂病论》自序中说：“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》”，突出了“经络府(腑)俞，阴阳会通”，充分表明《内经》《难经》是仲景创立三阳三阴辨证体系的主要理论基础[17]，并强调了两者的指导作用，“若能寻余所集，思过半矣”。

2.2.1阴与阳《内经》明确了阴阳的重要地位以及对临床的重要指导作用，诚如《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”[18](9)。《素问·热论》云：“三阴三阳，五脏六腑皆受病”[18](62)。仲景在深刻领悟阴阳重要性的基础上，结合《内经》中脏腑经络等相关学说，对其创制的三阳三阴辨证法进行了丰富与完善[19-21]。

阴阳之间是对立统一的关系，主要体现为阴阳的对立制约、互根互用、交感互藏、消长平衡、相互转化等方面。一般而言，疾病病位在上、在表，病性属热、属实者，多归于三阳病症；疾病病位在下、在里，病性属寒、属虚者，多归于三阴病症。六经辨证的第一要务是分阴阳，因为阴阳为辨证之总纲，具有统领性地位，辨清疾病的阴阳归属，能达到事半功倍的效果，否则事倍功半，延误治疗时机。诚如《张景岳医学全书·景岳全书·传忠录》所言：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领……明彻阴阳，则医理虽玄，思过半矣”[22]。

2.2.2正与邪又名虚与实，两者对立统一，贯穿疾病的始终，互为相长，即正气盛则邪气弱，正气弱则邪气盛，但两者之间不存在相互转化的关系，即正气不能转化为邪气，邪气不能转化为正气。《素问·遗篇·刺法论》云：“正气存内，邪不可干”[18](207)，《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”[18](66)，表明疾病的发生根源于正气虚损，而邪气只是疾病发生的外在因素。疾病的发生正是正邪相争的表现形式，只是通过正虚即寒、邪实而热的方式展现出来。《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚”[18](57)。《素问·刺志论》：“气实者，热也；气虚者，寒也”[18](102)。这说明邪、实与热，正、虚与寒，具有内在的同一性。因此，可以通过对寒与热的把握，深入了解正与邪的关系，促使邪正矛盾的转化，以治病和预防保健。

机体正邪相争是疾病发生的原因，疾病是正邪交争的表现形式和具体体现。因此，邪盛正衰，正邪剧烈交争或相持阶段，多为病在三阳，其最为常见的症状是发热、恶寒。例如，“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”[23](15)；阳明病“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之”[23](159)。邪气亢盛、正气虚衰或正不御邪，病邪直入三阴，正邪交争不明显，其最常见的症状是恶寒无热。例如“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”[23](240)；太阴病“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”[23](229)。这均是之病在三阳、三阴之常证、本证，临床疾病复杂多变，要知常达变。例如“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒……”[23](16)，“或已”“或未”是不定词，是说“发热”是迟早的事情，只是在邪气较重，卫阳郁闭严重，尚未与邪气抗争而已，故而在太阳伤寒证初起可有短暂的不发热阶段，切勿不加分析而与“无热恶寒者，发于阴”[23](19)混淆，延误诊断与治疗。“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧……”[23](251)，少阴病本证属寒无热，然此属少阴病热化证，为肾水亏虚，不能上济于心，心火上炎扰神所致。因此，面对复杂多变的疾病表现，应知常达变，“师古不泥古”，灵活辨证。

2.2.3标与本标是次要矛盾和矛盾的次要方面，本是主要矛盾和矛盾的主要方面。疾病的发生是矛盾的结果，在疾病中本是实质，标是病症的外在表现。标可能是本的真实反映，也可能是本的虚假表现。例如，“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒……”[23](242)，其中的“里寒外热”实属阴寒内盛，格阳于外的阴盛格阳之病机及身不恶寒的假热证，外热即是里寒的虚假表现。因此，在辨证施治的过程中，运用标本关系分清疾病主次的同时，还需抽茧剥丝、审症求因、具体分析标本是否具有内在的一致性，以免误导诊断与治疗，延误病情。此外，根据标本的缓急程度，治疗上应区别对待，分为“急则治其标、缓则治其本、标本同治”3种情形，使治疗更具针对性和灵活性。

标与本在疾病的诊断与治疗过程中扮演重要的角色，《素问》中有“标本”专篇，《灵枢》有《病本》论述。标本的概念具有多个方面，以正邪而分，正气为本，邪气为标；以疾病而分，病因于本，症状是标；以病位而分，内脏为本，体表为标；以发病先后而分，先病为本，后病为标。标与本的关系是现象与本质的关系，在疾病治疗过程中必须辨明标之真假，以抓住疾病之根本，有的放矢地进行论治。

3小结

三阳三阴辨证体系具有很高的科学水平和实用价值，一直有效地指导着历代医家的临床实践。通过对三阳三阴辨证理论基础的认识，深入分析与研究，可以看出三阳三阴辨证的哲学基础来源于阴阳五行学说，医学基础来源于《内经》《难经》《胎胪药录》等典籍。明晰三阳三阴辨证的理论基础有助于深入研究该辨证体系的源流、学术脉络及发展，进而更加充分地发挥三阳三阴辨证法对中医临床的指导意义。

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Theoretical Basis of ″Three Yin and Three Yang″ Syndrome DifferentiationFANXin-rong，FANTie-bing.(ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100700,China)

Abstract：″Three Yin and Three Yang″ syndrome differentiation is a method and system generated from ″Treatise on Febrile Diseases″ to differentiate syndromes and treat diseases.It is a principle of syndrome differentiation and a criterion of treatment. Ancient physicians considered the theoretical basis of ″Three Yin and Three Yang″ syndrome differentiation originated from classics of ″Zhouyi″ and ″Neijing″,as well as traditional Chinese culture.Theoretical foundation is the basis of understanding rules;it can be difficult to promote the development of things without it.Therefore,it is important to have a good understanding and command of ″Three Yin and Three Yang″ syndrome differentiation(syndrome-differentiation of the six meridians).The author believes it could be understood and explained from two ways. One is the theory of Yin, Yang and five elements which belong to philosophical field, and the other is classics of ″Neijing″ and ″Nanjing″ which belong to medical field.

Key words：Treatise on febrile diseases; “Three Yin and Three Yang” syndrome differentiation; Theoretical basis

收稿日期：2014-11-03修回日期：2015-01-16编辑：伊姗

基金项目：国家中医药行业科研专项项目(201407004)；湖南中医药大学中医诊断学国家重点学科开放基金项目；国家自然科学基金(81373708)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.09.045

中图分类号:R241.5

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)09-1656-03