技能竞赛与胜任力导向外科临床实习教学

技能竞赛与胜任力导向外科临床实习教学

蒋宇光A，胡小鹏A，张小东A，李辉B，李小红C，孙继红C

(首都医科大学 附属北京朝阳医院：A.泌尿外科；B.胸外科；C.教育处，北京100020)

摘要：自卓越医生教育培养计划实施以来，各医学院校都在进行卓越医生人才标准化及规范化培养模式的研究与实践。临床实习是医学生从基础到临床的过渡阶段。国内医疗教育体制的改变、教学模式僵化等因素，对外科临床实习的质量带来极大的挑战。本文以全国医学生临床技能大赛为背景，针对新形势下长学制医学生特点及卓越医生要求，探讨通过优化医德素养教育环境、采用多种教学方法、建立综合评价体系等，提高技能竞赛和胜任力导向外科临床实习教学效果，旨在为各医学院外科临床实习教学提供借鉴。

关键词：外科；临床实习；胜任力；技能竞赛；七年制

收稿日期：2015-06-20

基金项目：2015年度首都医科大学校长基金(2015JYY136； 2015JYY137)

作者简介：蒋宇光(1970-)，男，内蒙古包头人，副主任医师，医学博士，主要从事泌尿外科及肾移植临床教学科研工作。现为首都医科大学第三临床医学院外科教研室脱产教干(2014-9至2015-8)。E-mail:jiangyuguang1@126.com

中图分类号：G642

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.05.054

Talking about Skills Competition and Competency-based

Clinical Practical Teaching in Surgery

JIANG Yu-guang1, HU Xiao-peng1, ZHANG Xiao-dong1,

LI Hui2, LI Xiao-hong3, SUN Ji-hong3

(1.Department of Urology; 2. Department of Thoracic Surgery; 3. Education Office,

BeijingChaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100020, China)

Abstract：After exercising outstanding doctor education program,mang medical colleges have been actively exploring the modes of outstanding doctor training. Clinical internship is an important part of medical education; it is a bridge course for a medical student from theory to practice. Medical education system change and rigid teaching mode have brought about a great challenge to surgical internship quality. On the background of the clinical skills competition for national medical students in the higher medical colleges and universities, this paper focuses on the the traits of the seven-year medical students and the requirements of brilliant doctor in new situation, exploring optimizing the environment of medical ethics quality education, using various teaching models, establishing a comprehensive evaluation system, and so on, thus improving the effectiveness of competency-based practical teaching. The approach can provide a referrence for practical teaching in clinical surgery.

Key Words：surgery; clinical internship; competency; skills competition; seven-year medical program

继《教育部、财政部关于实施高等学校本科教学质量与教学改革工程的通知(2007)》后，教育部卫生部共同印发了《关于实施卓越医生教育培养计划的意见(2012)》、《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见(2014)》。如何通过医学教育改革，加强医学人文和职业素质培养，提高学生终身自主学习和创新思维能力，强化临床实践教学环节，提升医学生临床思维和临床实践能力，培养医学生科研创新潜质和国际视野，从而使长学制医学生得到标准化、规范化、阶段性培养，为创新型国际化卓越医生培养奠定基础，成为目前院校医学教育亟待解决的难题[1]。为进一步推动医学人才培养模式和临床实践教学改革，加强临床教师队伍建设，加强医学生人文关怀精神和临床“三基”的培养，提升医学生创新能力、实践能力和团队合作意识，全面提高医学生综合素质和人才培养质量，教育部医学教育临床教学研究中心继承“尚医德，兴医术，奉学道，展风采”的主题，组织开展了第六届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛。

临床外科实习是医学生成为临床医生必经的预备练习阶段，要以临床技能为学习主线，重点提升自主学习、批判思维、创新研究、特别是临床实践能力[1]。我院根据美国毕业后医学教育认证理事会(ACGME)六大核心胜任力(医学知识、病人照顾、人际关系和沟通技巧、职业素养、基于实践的学习改进、基于系统的临床工作)培养应与临床医学教育课程整合[2]的要求，借鉴国内外医学课程教改经验，采用胜任力导向的多种教学方法和综合评估体系，“以考代培”，取得了满意效果。本文就如何提高技能竞赛和胜任力导向外科临床实习教学效果谈一些体会，以供参考。

1　医学生人文关怀精神的强化

将临床实习和医德人文素养整合，是培养卓越医生、融洽医患关系的要求。人文关怀及医德素养是医疗实践的基石。只有经过良好医德教育才能使学生在医学生涯中懂得为患者提供无微不至的人文关怀，更具爱心、诚心、耐心、细心，尊重生命、爱惜伤痛、耐心沟通、细心诊疗及竭力救治，才能克服困难，掌握更多知识，德才双馨。与当前医疗实践相适应的人文医德和职业精神的培养是一个分阶段的个人转化过程，老师榜样引导和健康的学习环境，贯穿医生整个培养和临床实践过程。由于公众对整体职业精神的失望，以及代沟、消费主义、职业倦怠和医疗教学环境中负性因素(如收受回扣、公司礼品及过度医疗等)等，对职业精神培养带来极大挑战。本次技能竞赛继承“尚医德“主题，旨在促进人文关怀精神培养和职业精神社会化。在外科实习带教过程中，指导老师以身作则，及时纠正学生不良行为，甚至在备赛时“以考代培”的评估量表中，对职业素养进行精确测量，鼓励指导老师对不符合“好医生德行举止”的坏习惯零容忍[2]，努力建立“不为自我，心系患者”的文化氛围，

2　医学生角色转化和医患沟通

对于每一位刚到临床的实习医师来说，需要从学生角色转换到医师角色，注意培养良好的医患关系和团队协作精神，这是一个学习和实践的过程。指导老师明确轮转要求、教学团队分工、评估预期，强调“不责备”氛围[3]，注意“准时”“实事求是”“团队协作”，杜绝“拖沓”“草率”，鼓励学生主动地参与患者管理和诊疗决策，培养对患者的责任感、医疗安全意识、人际沟通和团队精神，建立和谐的医患关系；在“安全环境中”，通过角色扮演学习危重病通知、告知坏消息及术前谈话等医患沟通技巧，老师利用“暂停”技巧反馈，既能提高医患沟通能力，又避免遭到病人的拒绝和投诉。在国赛冲刺阶段，采用“您好！我是某某大夫”、“您患某病”、“需做某操作”、“无禁忌症”“知情同意书已签”“请您配合”六句话医患沟通法，明显提高了医患沟通培训效率。

3　临床综合能力培养

3.1临床实习中教学方法的应用

临床实习教学方法选择受到教学内容、学生、教学场景、教学方法的优缺点和资源限制等多种因素的影响，具有复杂性和多样性。国赛“兴医术”、强“三基”、“重实践”目的迫使我们在实习生入科即根据《外科通科阶段生产实习大纲》，结合《第六届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛范围》，帮助学生制定具体学习计划，明确所需阅读文献，促使学生在完成首医《临床基本技能训练综合课程(2014)》的同时，充分利用首医网络课程、翻转课堂以及朝阳微学等影像资源，自主安排外科查体、外科基本操作示范、手术演示等学习，并结合教学查房和技能课程，对难点进行了及时辅导和互动交流[4]；以学术讲座介绍临床专题时，每10-15分钟插入提问回答反馈或讨论互动环节；结合首医《临床综合能力训练课程》，由临床教学经验丰富的教师通过病例讨论和小组讨论介绍外科创伤诊治原则，强调启发式、探究式、参与式教学模式，提高学生自主学习、长期记忆和临床思维能力，同时增进师生信息交流和启发，拓展深度及广度，促进团队协作学习；通过演示，不仅可以示范床旁问诊及外科技能，而且可以体现人文关怀等职业素养；在《临床基本技能训练综合课程(2014)》学习过程中，采用模拟教具和模拟器模拟训练膀胱穿刺造瘘、胸腔闭式引流、中心静脉置管、腹腔镜技术等外科操作，并采用直接操作观察方法(DOPS)评估反馈，培养学生沟通能力、团队合作能力与操作能力。总之，根据不同教学内容，采用或整合不同教学方法，“教师为主导，学生为中心”，鼓励“早临床，多临床，反复临床”，“做中学，勤奋学，自主学，主动学”[5]，提高临床实践教学效果。

3.2临床思维能力的提高

临床思维能力是医生最基本的能力素质。在临床实习中，获取病史、查体及辅助检查信息、书写入院记录以及病例汇报水平均能锻炼和反映医学生临床思维能力。临床教师入科即提出病例汇报具体要求和临床思维过程七步骤[6]，鼓励引导学生深入思考、归纳病例特点、做出诊疗决策，并就学生诊疗决策中的错误和缺陷，给予针对性反馈，提高其临床决策能力。部分模拟临床病例大量使用虚拟病例和标准化病人[7]，可以用于医学生通过问诊查体，采用迷你临床演练评估方法(Mini-CEX)反馈，促进了临床思维和实践能力提高。在门诊实习体验课程中，指导教师采用SOAP格式病历记录评估(SOAP)对学生临床思维及临床诊疗进行反馈总结，促进学生及时制定学习计划，提高学习主动性和责任感。

3.3临床实践技能培养的强化

在外科实践技能带教过程中，采用临床实践与模拟教学相结合的方法，通过演示和示范、观摩视频、模拟教具训练、动物试验、模拟腔镜手术训练及参与手术操作(打结、缝皮)等方式，激发提高学生学习积极性和实际操作能力。充分发挥教学团队作用，整合多种教学方法，有利于团队协作及临床技能的培养。比如通过视频观看胸腔闭式引流及拔除演示后，在设定张力性气胸场景下，通过角色扮演，学习现场急救，与患者沟通操作相关风险，并利用教具进行两人配合模拟操作和并发症处理，教师直接观察操作过程，做出综合评价和反馈建议，提高创伤急救、胸外伤急救技术相关知识和医患沟通的学习效果，有利于操作的规范和熟练，弥补了临床实际操作不足的缺点。可适当使用“碎片时间”进行具象教学，“在脑海中练习”，能使学生身临其境，无需亲身经历便能掌握某些知识和技能。另外，优秀的一阶段外科住院医师也在医学生临床思维培养、临床实践培训、医疗文书撰写指导和卫生法律法规教育等方面起到积极作用[8]。

3.4综合评估体系的建立

近年来，国内医疗及教育体制的改变、不合理的评估体系导致的临床实习倦怠以及教师医疗任务繁重，加上患者自我保护意识加强，对外科临床实习的质量带来极大的挑战[9]。我们根据“考核促进学习”理念、《外科通科阶段生产实习大纲》、《第六届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛范围》，制定了《外科亚专科胜任力导向评价考核手册》，形成性评价与终结性评价相结合，采用Mini-CEX评估医学生问诊查体技能以及临床诊断能力，采用DOPS评估外科操作技能，采用SOAP对门诊实习体验课程进行反思反馈总结。指导教师对全方位评估学生临床实践能力的工具了然于胸，并且入科教育即告知学生《外科亚专科胜任力导向评价考核手册》的使用方法及意义，使亚专科日常评估反馈(小反馈，1-3分钟)、亚专科出科评估反馈(大反馈，5-20分钟)流程化。外科出科采用理论考试、客观结构化技能考核(OCSE)、师生互评、问卷调查进行终结性教学测评。在国赛冲刺阶段，由外科各亚专科骨干教师共同参与,对外科基本技能、单项操作和综合临床技能进行了贴近临床场景的多方位、多角度、三维立体培训，“以考代培”，通过考试、学生反思、教师及时反馈、总结、再考核，提高技能培训效率。

4　科研创新潜质的培养

具备较强的创新科研能力是卓越医生的重要标志。卓越医生必须具有较强的英文阅读、无隔阂的国际化交流能力，以适应医学的国际化趋势，为临床科研创新能力的培养和国际交流打下坚实的语言基础[1，10]。我们鼓励长学制学生外科实习期间强化外科专业外语学习，鼓励积极参加外科各亚专科定期举行的原文期刊文献阅读、读书报告、由美国留学生举办的专业外科学习班等教学活动，特别是在英语教学查房教学过程中，大量的外文资料阅读，不仅教师的教学内容更加充实、思维更加开阔，而且使学生对临床知识掌握的更加牢固，能重视新知识、新动态，拓展学术视野，强化批判思维训练，提升学生科研创新能力。

5　临床实践教学师资和资源优化

为提高临床实践能力培训效果，首医教务处参与整个临床实习以及国赛备赛冲刺阶段的教学督导，本着“资源共享，优势互补”原则，多次组织各临床学院经验丰富的指导老师来院参与培训、优势学科赛道测试和反馈。作为首都医科大学第三临床学院，我院有着完善的图书馆、临床技能中心、网络精品课程等教学资源，努力营造“以学生为中心” 的学习环境，用民主、活跃、创新的氛围去感染学生。外科实习期间实行分阶段导师制。指导教师都曾参加首医《外科总论》带教教师培训班和/或高等医学院校临床技能教学青年骨干教师高级研修班、北京市外科住院医师师资培训班，不仅德才双馨，而且具有与首医均质的、丰富的、能力导向的临床实践教学经验，熟悉五步小技巧[11]、Mini-CEX、DOPS及SOAP等模式临床实践教学和评估方法。在国赛备赛阶段，各位指导教师结合往年比赛试题，参阅国内外专业文献，对负责考点知识深研细抠，通过思考观察和交流，明确了教学难点和重点，总结出以胜任力为导向、以“三基”为内容、整合多种教学方法、临床实践能力培养与临床工作、模拟教学相结合、“以考代培”综合评估的培训思路，提高外科临床实习教学和实践能力培训效果[12]。在国赛冲刺阶段，骨干指导教师采用单项操作临床场景多变量化、程序化创伤重点查体、单项5分钟限时操作、亚专科交叉培训，强化了物理诊断、辅助检查判读、临床思维、医患沟通、临床操作技能及团队协作能力，使临床实践技能操作更加精准高效。赛前结合野战外科学特点，由临床、护理、麻醉、临床检验等多学科参与灾难事故复合创伤现场验伤、急救及急诊室处理、模拟手术、围手术期处理等贴近临床场景的模拟培训，提高赛手应试能力、临场应变力、团队合作能力和自信心。在第三军医大学参赛期间，骨干教师团队根据赛题特点、学生表现，给予及时反馈、补充培训、参赛策略和心理调整。最终，我院代表首都医科大学以总分第五名的成绩荣获第六届全国医学生临床技能大赛一等奖，成为首医各临床学院参赛示范工程。

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(编辑：杨俊武)