针对神经外科进修医师的教学方法的思考与探讨

通讯作者：郭世文(1962-)，男(汉族)，主任医师，博士生导师。E-mail:gsw1962@126.com

针对神经外科进修医师的教学方法的思考与探讨

廉民学1，孙念荣2，郭世文1

(1．西安交通大学 医学部第一附属医院神经外科, 陕西 西安710061；

2．陕西省洛南县医院 神经外科，陕西 洛南726100)

摘要：总结我科并结合三级甲等综合医院教育和培养神经外科进修医师的经验，初步探讨和分析了神经外科进修医生的群体特点，认为以下几个方面，对提高神经外科进修医生的教学水平极为有益:①岗前培训；②针对进修医师的个人特征制定个体培养计划；③导师制临床带教；④坚持教学查房；⑤重视临床专题讲座；⑥医德医风及规避医疗纠纷能力的培养；⑦管理要体现人性化。对进修医生的教育是反映这所医院教学水平的重要指标。进修医师的培养管理关系到医院和科室的医疗质量，对自身品牌的塑造也有重要意义。

关键词：教学方法；继续教育；进修医师培训

收稿日期：2015-06-02

作者简介：廉民学(1973-)，男(汉族)，博士，主治医师，研究方向：胶质瘤的基础与治疗。

中图分类号：G642

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.05.051

Thinking and Discussion of Teaching Method for Neurosurgery Visiting Doctors

LIAN Min-xue1, SUN Nian-rong2, GUO Shi-wen1

(1.Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University

Health Science Center, Xi′an 710061; 2. Department of Neurosurgery,

Shannxi Province Luonan District Hospital, Luonan 726100, China)

Abstract：Based on further education and training programs of visiting neurosurgeons in our neurosurgery department and grade-third class-A comprehensive hospitals, we analyzed the current situation and problems of the training programs of visiting physicians. Meanwhile, we had some suggestions and countermeasures for the training programs of visiting physicians. The following aspects are considered to be helpful for improving the teaching level of visiting neurosurgeons: 1) pre-job training; 2) characteristics training program for individual visiting physician; 3) tutorial system based clinical teaching program; 4) teaching rounds; 5) pay attention to clinical lectures; 6) the cultivation of ethics and avoiding medical disputes; 7) human-based management. The education level of visiting physicians is an important indicator of teaching level of the hospital. Thus, the cultivation and management of the visiting physicians are of great significance to the medical quality and quality the maintenance of the teaching hospital.

Key Words：teaching methods; advanced education; training of advanced doctors

医疗技术日新月异，医师要紧跟学科的发展，就需要接受继续医学教育。神经外科是临床医学中最年轻，但又是最复杂、发展最快的一门学科。随着CT、MRI等现代影像技术的进展和手术显微镜器械的进步，新知识、新技术、新方法不断涌现。神经外科医师尤其是非教学医院的神经外科医师需要通过进修学习以提高其技能并更新知识。我院作为西北地区最大的一所部管三级甲等综合医院，在西北地区有着相当的影响和地位。目前，该院一线医师仅少部分为本院住院医师，大部分是进修医师。神经外科更是近2/3一线医师为进修医师。因此，进修医师的继续医学教育，是我科重要的教学任务之一。

神经外科进修医师培养有自己的学科特点。我科30余年来共培养了来自全国各地的数百名神经外科医师，他们中许多已成为当地医院神经外科的中坚力量。现结合我科培训实践经验浅谈目前进修医师培训中的现状及问题，同时为神经外科培养进修医师提出建议和对策。

1　进修医师教学中的现状及问题

进修医师整体素质参差不齐。在过去的30余年中，我科总共培训了来自全国各地的进修医师458人，平均每年10-15人。近些年有逐年增多的趋势，平均年龄为30.7岁。其中，大专学历者占12%，大学本科学历者占85%，硕士及以上学历者约占3%；进修前从事过神经外科专业的医师占45%，来自综合外科的医师(指日常也做其他专业手术)占35%，而从未从事过神经外科的大夫占20%；85%的进修医师来自县级医院或地市级二级甲等医院，15%来自省市级三级医院；3年以下或无神经外科临床工作经验的进修医师占88%，有3年以上神经外科临床工作经验的进修医师只占12%。这些人员的医学素质和人文素质参差不齐，对于知识技能的接受程度千差万别。

教学过程不规范。目前进修医师教育主要是依托教学医院的现有资源，没有设置如规培和学历教育那样的教学平台。进修医师的培训尚无统一标准，各家教学医院基本上是根据自身的工作模式和专业特色来制定的。教学缺乏系统性及规范性，随意性较大。

仅“用”不“培”、教学效果有待提高。由于教学医院日常医疗工作繁重，有的带教教师把进修医师仅作为一线医师使用，只是让进修医师参与日常医疗活动，缺乏系统规范的神经外科“三基”培训，实际上是仅“用”不“培”，未尽到带教责任。致使医疗文书工作占用了大量时间，学员在学习结束时感觉收获有限，回到原单位后不能有效地开展新业务。

2　对策及建议

2.1岗前培训

为使进修医师尽快适应新的工作和学习环境，在入科前，医院需对他们进行相应的岗前培训，包括遵纪守法教育、政治教育、诊疗操作规范、职业道德与医德医风教育与预防医疗差错纠纷教育等。我院于2002年采用HIS(hospital information system,HIS)医院管理系统。医院针对进修医师大都未接触HIS系统的状况，将计算机联网系统的操作作为岗前培训的另一个重点。进修医生入科后由科室教学秘书(讲师以上职称的本院医师)对其集中培训，主要是神经外科专业理论知识和临床操作技能，并见习神外病员的诊疗过程。入科后的岗前培训对于进修医生尽快适应新的工作和学习环境具有十分重要的意义。

2.2针对进修医师的个人特征制定个体培养计划

我科进修生以高年资住院医师和低年资主治医师为主体，还有部分刚进入神经外科工作的毕业生和工作多年的科室主任。进修目的以学习神经外科“三基”为主的占85%，以学习亚专业(例如介入、神经外科重症、功能神经外科)为主的仅占15%。第一次进修神经外科的占95 %，第二次及以上进修神经外科专业的仅占5%。教育背景的差异，临床经验的不一，进修目的的不同，要求带教医师应针对每一位学员的具体情况，制定相应的培养计划[1]。

2.3导师制临床带教

对于进修前未从事过神经外科工作或从业时间少于三年的进修医师，带教医师首要是系统地训练其基础理论、基础知识、基础操作能力，也就是神经外科“三基”训练。这部分医师占85%左右。训练重点放在传统神经外科，目标是通过一年的进修培养，使其在进修结束后能够独立开展神经外科的常规工作。

神经外科发展到现在，除传统神经外科外，还细化出一些亚专业。我科介入神经专业、神经外科重症及功能神经外科亚专业发展较早，在西北有一定的影响力。因此，来我院进修亚专业者大都集中在这些专业等。我科高年资主治医师既从事传统神经外科工作，又有各自的亚专业倾向。进修医师岗前培训结束后，由科室统一安排进入各医疗小组。对于有亚专业学习需求的进修医师，科室安排进入对口的专业组。这部分医师大都进修过神经外科，有较为丰富的神经外科临床工作经验。对于这些医师，我们在日常诊疗活动中会放手一些，让他们尽量去独立思考和处理临床问题。亚专业组也会根据个人的亚专业基础制定个体培养计划，尽量满足进修医师的亚专业进修需求，这部分医师占15%左右。

2.4教学查房

教学查房是教学医院临床各科室培训各级医师和学生的重要方法之一，是一种相对集中的学习方式。通过教学查房可以加强业务学习、提高各级医师的专业技术水平、培训各级医师和各类学生。教学查房利用临床常见病、多发病例和某些具有教学意义的特殊病例，向进修医师提出相关问题，引导启发进修医师思考，从而提高分析和解决问题能力，同时穿插讲解相关疾病的最新进展。教学查房有利于进修医师逐步形成独立思考、独立诊疗的临床思维，有助于养成良好的医德医风。同时教学查房有利于提高教师教学水平及自身综合素质。

科室教学查房分两种形式：带组导师的每天查房和科主任的每周一次查房相结合。导师(医疗组主治医师)的教学查房每天至少进行一次，查房时要求进修医师先汇报病史，提供影像学资料及自己对病情的分析，然后带教医师补充问诊及查体，并结合影像学资料分析病情，确定或调整诊治方案。期间应就本例病人所涉及的神经解剖或神经外科临床进行提问，既训练了进修医师自己分析和解决问题的能力，又能促使其加强业务学习，提高专业技能。

科主任教学查房每周一次。有两方面的内容：有带教性质的典型的神经外科疾病和术前讨论、疑难或危重病例讨论。要求全体医师参加。科主任在教学查房时，主要针对需要进修医师掌握的神经外科“三基”进行提问，以提问的的方式加强进修医师对神经外科“三基”的学习。术前讨论先由进修医师汇报病史、提出临床诊断及并列举诊断依据，然后对读片结果、手术适应证及禁忌证、麻醉方式、手术体位、手术入路、术中及术后注意事项、术后并发症及防治措施等提出自己的见解。然后由全科医师各自提出自己对病情的分析，最后由科主任进行总结。通过多层面的临床教学查房，充分调动进修医师学习的积极性和主动性，提高了进修医师的业务能力。

2.5临床专题讲座

神经外科是以神经解剖为基础的研究神经系统疾病的临床医学专科。神经组织在解剖生理学上有自己的特性，疾病诊断需要特殊的检查与诊查方法，并需要定位诊断及定性诊断。而进修医师来自各基层医院，神经外科理论知识普遍较差。针对这一情况，我科每周给进修医师安排一次神经外科临床专题讲座，由讲师以上职称的本院医师承担，主讲者根据自己多年的临床经验，采用多媒体教学方式，应用大量神经影像学资料的图片、手术录像等素材，讲授内容包括神经解剖、神经外科的基础理论知识、神经外科疾病定性定位诊断思路、手术录像及神经外科进展等，通过临床专题讲座学习，全面系统地提升进修医师神经外科专业基础理论和临床知识[2-3]。提升进修医师分析疾病、解决问题的能力。

要重视临床神经解剖学的教学。中枢神经系统解剖最为复杂，有着许多重要的神经功能区。手术多在显微镜下操作，尽可能多的保护神经组织是手术原则。手术操作空间小，解剖关系复杂，手术中的操作失误都将可能导致严重的神经功能缺陷，从而影响患者的预后。因此，神经解剖学知识对神经外科医师术中精确定位、精确切除病灶有着重要意义。神经外科临床诊治工作的基础是神经解剖学，因此我们在专题讲座中给神经解剖学足够的篇幅。利用解剖标本、解剖挂图、神经影像学图片、手术录像的优势，讲者与进修医师就解剖专题中遇到的实际问题一起进行探讨。通过专题讲座学习，系统地掌握临床神经解剖学，为神经外科手术打下扎实基础。

2.6医德医风及规避医疗纠纷能力的培养

神经外科是一门专业性强、入门难的学科，病人病情变化快，作为一名合格的神经外科临床医师，高尚的医德体现在尽职尽责的工作态度上。尽职尽责的工作态度在很大程度上可缓解医患之间的矛盾，有效避免医疗纠纷和医疗官司[4]。原则上，鼓励进修医师独立思考、独立处理临床问题，但处理前需向上级医师汇报；对于不能解决的重要问题要第一时间向上级医生汇报，使问题控制在萌芽状态。另外，良好的沟通技巧以及良好的性格品质如同专业知识和外科技能一样重要，会给患者及其家属一种信任感。融洽的医患关系，可以使医师心情舒畅，能够最大限度地减少医疗纠纷的发生。此外，完善的标准化的病历记录，对于减少医疗纠纷也非常关键。

值得重视的是，进修医生的医疗服务质量和工作态度，在患者及其家属对医院的评价中有重要作用，不容忽视。进修人员的培养和管理，对医院和科室的医疗质量、自身品牌维护方面具有重要意义。医院和科室应定期开展包括全体进修医师的医疗相关法律知识、规章制度、正反两方面医疗纠纷的经验教训等医疗质量安全教育，对存在问题的进修医师，要及时教育并责令其整改，对违反医德医风规定及诊疗常规的终止其进修。

2.7管理要体现人性化

对进修医师的教学管理要始终贯穿人性化。他们远离家乡和亲人，生活也多有不便。要对他们全方位地关爱，倾听他们的心声，及时为他们排忧解难，使其在外学习期间有“家”的感觉。工作之余可以组织进修医师开展各种团队建设活动，如旅游、游艺晚会、体育竞赛等集体活动，使他们在紧张繁忙的学习工作之余，也能够体验到多彩的进修生活。

3　结语

进修医师是教学医院中一支不可忽视的医疗队伍。进修医师教育是继续医学教育的重要形式，也是培养实用型中高级临床医学人才的有力手段。进修医师的培养和管理对教学医院医疗质量的提高、维护自身品牌方面有着重要意义。通过对进修医师教学方法的思考与探讨，希望能提高神经外科进修医生的培养水平，并借此使医院和科室的教学水平、医疗质量和学术影响不断提高。

参考文献：

[1]周佳,金绍志.医学生综合素质评价的辩证思考[J].中国高