影像专业医学生实习教学中注重影像诊断思维的培养

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影像专业医学生实习教学中注重影像诊断思维的培养

李卓琳，金雁，蒋洁智，廖承德，丁莹莹

(昆明医科大学 第三附属医院影像教研室，云南 昆明650118)

摘要：通过分析医学影像实习教学中诊断思维培养存在的问题及其原因，着重介绍了医学影像学诊断思维教学法，通过多种途径与手段，培养影像诊断思维，旨在提高实习学生的诊断思维能力，为临床实际工作打下基础。

关键词：医学影像学; 实习教学; 诊断思维

收稿日期：2014-08-18

通讯作者：丁莹莹

DOI:10.13555/j.cnki.c.m.e.2015.01.074

中图分类号：G642.0

影像诊断思维能力的培养非常重要但又常被忽视。许多影像医学专业的学生通过在校学习，掌握了大量基础医学知识和影像专业知识，但在临床上遇到具体临床问题时仍然不知所措。出现这种现象的关键原因是医学生影像诊断思维能力的欠缺，而影像诊断思维能力是影像科医师对疾病做出正确诊断的必备素质。因此，在影像专业的实习教学中教师必须转变教学观念，把培养学生影像诊断思维能力作为教学的重点。

1影像诊断思维培养的重要性

医学影像学已经成为医学领域运用高科技手段最多、在临床医学中发展最快、作用重大的学科之一，其检查技术不断提高及不断完善，应用范畴不断扩大，已经从单纯反映形态结构向着功能和分子成像等多种成像领域扩展，对于提高医院整体医疗水平有着举足轻重的作用。在疾病的诊断中，影像学检查也已成为日常医疗工作必不可少的重要手段。因此，如何适应新的形势、正确而熟练地运用影像学检查方法、密切结合临床与实验室检查、提高疾病的影像诊断水平，不仅是影像医生，也是临床医生面临的一个新的挑战。对于影像科医生而言，实现这一目标的手段就是建立正确的思维方法，正确的影像思维方法和良好的思维习惯是影像医生成长和成功的关键，也是医疗质量的保障。因此，对于即将要进入临床工作的影像专业学生来说，专业实习过程中影像诊断思维的培养就显得尤为重要和迫切。

影像学是以征象为基础，结合人体解剖、病理生理、临床病史、实验室检查，进行综合性分析、思考及判断，最后得出影像诊断的学科[1]；因此，在整个诊断过程中所涉及的内容很多，这就要求医生具备综合分析的能力。如果缺乏思维训练，不做仔细分析而只是硬搬书本知识，只看图像相似就凭直觉判断，常常容易误诊。同时也将书本理论脱离了实际工作，使得学生们茫然无措。谢志光教授生前常说：“学认图像进行诊断没有意义，重要的是学会如何观察和思考。教学生主要是传授分析和思维的方法，遵循正确的路线得到正确诊断的基础。”思维是将观察和分析得来的材料进行综合、整理，然后作出判断使其达到理性认识；也就是把感性认识深化到理性认识的大脑活动。因此，医学生需要理性而完整的影像诊断思维以及正确的影像知识武装自己，做到准确的诊断。

2影像思维能力欠缺的原因

影像思维能力欠缺是多方面原因造成的。首先，传统的影像诊断教学体系是以教师为中心，以学生考分高低作为衡量教学质量的唯一尺度，教师只注重在课堂上把知识传授给学生，而学生仅仅是死记硬背以应付考试。这种教学模式导致教师在教学中对学生影像思维能力的培养是不利的。比如对于某个疾病可能知道了一种主要征象，考试就能过关，可是实际的临床工作往往是和教科书上的典型征象有差异的，很多实习学生不了解患者临床病史，只看到图像就开始书写报告，久而久之就只会看图说话，缺乏综合分析的能力，诊断思维得不到锻炼和提高；其次，学生影像操作实践的机会少，直接影响学生学习的积极性与自觉性。因此，学生在实习过程中，掌握不到方法，仅仅只能对着书本来套病例，而不会自己分析。

3培养科学的影像诊断思维的方法

事物的认知是从感性到理性不断重复来完成的。经验也是建立在理性认知基础上的。有了前提不等于有了结论，只是具有可能推导出结论的要素。完成这个飞跃，要有正确的思维方法，对纷乱无序的影像，通过分析组装成整体，找出内在规律，抽象成概念，运用综合概括，归纳演绎，类比筛选进行逻辑推导。归根结底，培养科学的影像思维方法需注意以下几点：

3．1具备扎实的医学基础学科知识

医学学科都是相辅相成的，从分子生物学、生理学及生化学到临床内科学、外科学等，他们与医学影像学都存在密切联系。一切病情的发展都是科学且有规律可循的，了解病情的临床起因及发展特点、分子学表现及病理相关知识，对影像诊断是有益的。具有扎实的解剖学及病理学基础，是医学影像诊断的基础，因此，具备扎实的医学基础学科知识可为将来培养系统的影像思维打下坚实基础。也正如此，国内的大部分医科院校在医学影像学专业课程的设置上，都要求学生学习病理学、解剖学、内科学、外科学等基础及临床学科，并且要求该学科的知识必须熟练掌握。

3．2牢固掌握影像专业学科的理论知识

医学影像学涉及的领域相对较广，横向的有X线、CT、MRI诊断及技术等，纵向的有各个器官及系统，包括中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、骨关节及肌肉系统等，且病种繁多[2]。在实际带教工作中，教师可以明确规定实习学生必须坚持每天参加科室的早读片及疑难病例讨论，在读片中对典型病例进行系统的临床影像思维讨论分析，从病例的临床起因及临床表现，发病年龄及其他特点，再到具体影像学表现，最后到鉴别诊断等多方面进行分析及教学。因此，学生进入科室实习都要制定实习计划，而教研室实行的“一对一”本科导师带教制度，促使每个导师根据每个学生的特点制定相应的学习计划，并每周进行不同检查方法，不同系统影像专业知识的培训学习，这样使得学生在实习的学习过程中，更具有目的性；除此之外，带教教师定期对影像实习学生进行考核，主要包括普放、CT及MRI等基础理论知识，分析阅片能力及诊断和鉴别诊断，主要观察学生的思考及表述的逻辑性。通过这些教学手段，学生的影像基础理论知识得到巩固，为下一步阅片诊断能力地提高提供了有力的保障。

3．3规范影像报告书写原则

规范的报告书写原则是分析疾病最基本的方法，不管诊断结论是否准确，首先要确保报告的客观性和准确性，无论采用何种描述方法，均应以客观真实地反映影像片中的影像特点为基本要求；而不是先拟诊某一种疾病，然后按照课本所学的征象来套用影像描述。因此，规范的报告书写原则也是培养学生正确的影像诊断思维的重要方法之一。所以，进入教研室实习的学生在第一周进行的专题讲座就是《影像诊断报告书写规范》。

书写报告要注重全面性。影像学诊断的原则:全面观察，重点分析，结合临床，做出诊断。要求观察成像区域内的所有结构、器官。如实质性病变，描述要体现出病变的部位、大小、密度(信号)特点,是否有空洞，边缘是否光滑锐利，是否侵犯周围组织等，以及病变的发展变化、增强扫描时的密度(信号)的变化等。这些病变的特点均有利于病变的定性及鉴别诊断。

书写报告要注意有序性。影像学是利用平面的图像反映出众多器官组成的复杂的立体的人体结构，因此描述其空间结构时，空间的顺序性非常重要[1]。而实习学生往往是缺乏这种有序性，因此，在实习教学中，这方面的培养也是很重要的；比如，一张胸片，学生观察的顺序可能是杂乱的，这样势必会造成漏诊，其次，只观察双肺，可能就遗漏了循环系统的情况。无论采用哪种方法，要以不遗漏结构和病变为准则，比如观察胸片，可以是从上到下，从内到外，左右对此，这样容易发现病灶，也不容易漏诊。影像学诊断报告描述的最高境界应该是，他人仅通过阅读报告的描述就如同亲眼阅片所见一般，专家通过描述就能推测出恰当的结论，就能判断出报告中结构的可靠性[3]。例如：以病灶为中心描述是在全面观察图像的基础上，经过观察者的综合归纳和逻辑思维，以病灶为主线进行描述，首先对病灶的部位、大小、边缘、密度、分布、形状、数目进行描述,然后描述病灶周围的改变(间接征象)。存在多个病灶时，应依次对主次要病灶进行描述。这种描述方法的优点是:描述简单明了，对各个病变均有集中、全面的描述，容易理解。能体现出影像学的专业性；描述精练，既能突出重点，又适合应对大量的临床工作。

3．4学会从纵向和横向不同的角度分析实际的病例

对影像本科实习生而言，掌握科学的思维方法对未来的临床工作至关重要。带教教师对于熟练掌握了相关医学知识的学生应该在实习中引导学生们学会思考问题，例如在影像上观察到的征象，结合临床病史(包括好发年龄、诱因及临床表现等)及实验室检查，综合考虑为某种疾病，启发学生进行发散性思维思考问题，而不是局限于影像学。具体来说有如下几点：

树立影像与临床相结合的观念。只有将观察到的影像信息与临床资料相结合，才能做出有把握的影像诊断[4]。例如: 胸部X线上看到肋骨密度及连续性异常，而申请单上未提供相关信息，必须进一步补充病史。若患者有明确的外伤史，即可做出符合肋骨陈旧性骨折的诊断。又如: CT 图像上观察到肾上腺结节，增强后呈明显强化，初步可疑为肾上腺肿瘤，必须结合临床生化检查结果，比如血压情况，实验室检查VMA是否升高，就能对病变做出准确的诊断。对于患者术前影像诊断有疑问的，应进行随访观察。除此之外，通过加强诊断报告的病理追踪，有利于提高影像诊断的符合率；如果诊断错误，可警惕下次不犯同样错误，还可找寻误诊原因。

树立疾病动态观察的观念。疾病的发展往往是一个动态的过程，不同时间所获取的影像资料也是有差别的。例如: CT平扫发现右肺下叶磨玻璃样结节，不能对其作定性诊断，可嘱咐病人动态观察，建议半年后复查，结节大小无明显变化，让患者再半年复查，如果结节大小虽然无明显变化，但变为了混合型的磨玻璃结节，那么支气管肺泡癌要纳入考虑范围；若经过抗炎治疗后病灶缩小的，炎症的可能性大。肝内病灶首次CT增强扫描，发现各期均呈相对低密度，而第二次CT增强扫描病灶的强化特征却发生变化，出现延迟强化，则提示病灶由坏死转为肉芽组织增生，可考虑做出肝脓肿诊断，这些病例都表明了疾病是一个动态发展的过程，有些疾病在早期影像很难做到准确诊断，就需要我们动态观察。

树立不断影像手段互补的观念。现今医学影像学发展迅速，技术多样且各有所长，对于复杂疾病我们可以将X线、CT及MRI资料互补。这种思维方式也是在实习教学中培养的重点。比如在CT上看到右侧桥小脑角区囊性占位性病变，考虑蛛网膜囊肿，表皮样囊肿，囊变的听神经瘤，建议患者行MR检查，这样就能对囊性占位进行准确的诊断，如果在DWI上呈高信号，诊断结论就是表皮样囊肿。例如四肢软组织肿瘤在X线、CT及MRI上表现优势不一，X线对于骨质显示好，CT能观察到早期骨质破坏及与周围结构关系，MRI对于软组织、滑膜等结构显示好，这样相互结合，融合所有影像信息，可以明确地判断疾病的来源及性质，有利于疾病的诊断。

树立整体与局部相结合的观念。集中注意观察主要病变的影像表现，而忽视了其他的影像征象，这也是缺乏诊断思维的体现。例如: 某女性患者以盆腔触及肿块就诊，进行了CT全腹扫描，实习学生的报告就只看到了双侧附件区占位；不应将目光仅停留在盆腔，因为卵巢也常常会发生转移瘤，故应除外胃肠道原发肿瘤的卵巢转移。

总之，掌握科学的思维方法，可有效地减少或避免误诊与漏诊。影像诊断具体的思维过程是极其复杂的， 医学影像诊断必须掌握多种思维形式，才能得出最接近真实的诊断结论[5]，因此，在影像学专业实习教学中，不应过分强调诊断结论，而应该注重提高学生诊断思维及分析能力，使得学生会分析图像，而不只会看图像。一旦脱离了诊断思维，影像诊断学就成了仅仅是简单的看图说话。因此，强化对影像本科生临床影像诊断思维的培养，提高学生的诊断能力，才能使其更好地适应临床工作。

参考文献：

[1]袁小平，任俊杰，谢榜昆，等.培养高质量的医学影像学本科专业人才[J]．影像诊断与介入放射学，2000，9(4) :253-254．

[2]李坚，林立，陈群林，等.影像医学本科实习生诊断思维的培养[J].中国医学教育技术,2011,25(6):680-682.

[3]董文斌．临床思维惯性浅析[J]． 医学与哲学，1994，11(5):4．

[4]程现昆，丁晓东，张秀丽． 影像学诊断的思维方法[J]． 中国全科医师，2005(20):1733-1734.

[5]邢逸． 浅谈影像诊断思维特征[J]． 医学与哲学: 临床决策论坛版，2007，28(10): 65-66.

(编辑：赵伊昕)