临床药师在门诊信息化全处方点评中的技术复核

梁游天，邬　蓉，朱芳芳，陶　霞，陈万生 (第二军医大学长征医院药学部，上海 200003)



临床药师在门诊信息化全处方点评中的技术复核

梁游天，邬蓉，朱芳芳，陶霞，陈万生*(第二军医大学长征医院药学部，上海 200003)

[摘要]目的：提高门诊处方合理率，保障第二军医大学长征医院信息化全处方点评结果的客观性。方法：通过对药品说明书、诊疗指南、循证医学证据等的查阅，临床药师在门诊信息化全处方点评中，采用点评软件对合理处方误判为不合理的处方进行技术复核。结果：通过临床药师对门诊信息化全处方点评结果的二次技术复核，2013年本院门诊处方不合理率降低1.77%，2014年降低1.09%。结论：临床药师在门诊信息化全处方点评中的二次技术复核，不仅提高了处方合理率，而且保障了处方点评结果的客观性，使处方点评结果更符合临床实际用药情况，为临床合理用药提供帮助。

[关键词]临床药师；处方点评；技术复核；不合理处方

[Pharm Care Res，2015，15(6): 455-458]

E-mail:bestday74@126.com

自2007年5月我国实施《处方管理规范》和2010年2月卫生部发布《医院处方点评管理规范(试行)》文件以来[1]，第二军医大学长征医院处方点评工作已经作为一项常规性工作开展多年。从以前的每月手工抽取100张门诊处方到2012年10月起，门诊开展的信息化全处方点评模式，本院处方点评工作已经进入到一个新的阶段。目前本院实行的三级点评模式，即门诊药房药师利用全处方点评软件进行第一次全处方点评，临床药师对药房药师的点评结果进行二次技术复核，三级处方点评管理小组根据临床药师点评报告向医院提出改进措施[2]。本文对其中临床药师的二次技术复核工作进行总结分析，以期为其他开展信息化全处方点评工作的医院提供参考。

1资料和方法

从全处方点评软件(苏州鼎丞大通医疗科技有限公司)中，提取2013年1月至2014年12月门诊药房药师通过软件点评被判定为不合理的所有处方。临床药师通过对药品说明书、国内外已发布诊疗指南、循证医学证据(已公开发表在国内外期刊)等的查阅，进行二次技术复核工作，再次判定其合理性。

2结果

经过临床药师二次技术复核，相比门诊药房药师只通过全处方点评软件的一次点评，本院门诊处方合理率均有提高。2013年全年临床药师二次技术复核对比一次点评，处方不合理率平均降低1.77%，2014年处方不合理率平均降低1.09%(见表1)。

3分析和讨论

在第一次点评中被误判为不合理处方的主要原因是药物相互作用，涉及呼吸科、消化科、内分泌科等多个科室的常用药物。临床药师经过对药品说明书、国内外已发布诊疗指南、循证医学证据等的查阅后，对经二次技术复核重新判为合理的处方进行分析讨论，常见情况举例如下。

**P<0.01，与第一次点评不合理率比较

3.1复方甲氧那明胶囊+左氧氟沙星片软件提示：不合理处方。喹诺酮类抗菌药可降低氨茶碱在肝脏的清除率，使血药浓度升高，甚至出现毒性反应。

临床药师复核。诊断：肺炎。处方：左氧氟沙星片0.5 g，1次/d，口服；复方甲氧那明胶囊2粒/次，3次/d，口服。复方甲氧那明胶囊每粒含氨茶碱25 mg，一日共6粒，即每日口服氨茶碱总量150 mg，其说明书中并未提及与左氧氟沙星有药物相互作用，根据氨茶碱说明书，正常成人口服氨茶碱极量为1 g/d。文献报道，使用左氧氟沙星注射液0.5 g，1次/d静滴和氨茶碱250 mg静滴+200 mg口服在老年慢性肺疾病患者中的应用是安全的，氨茶碱浓度无明显影响[3]。氨茶碱作为呼吸科有效的平喘药，在临床上经常会与抗菌药物联合应用，控制和预防哮喘继发感染引起的肺心病。左氧氟沙星可以使氨茶碱血药浓度增高，但间隔两药用药时间可以减轻其增加氨茶碱血药浓度的程度[4]，本处方不应该列为不合理处方，药师只需嘱患者在服药期间将两药错开服用即可。

3.2雷贝拉唑钠肠溶片+多潘立酮片软件提示：不合理处方。制酸药会降低多潘立酮的口服生物利用度。不宜合用。

临床药师复核。诊断：胃炎。处方：雷贝拉唑钠肠溶片10 mg/次，2次/d，口服；多潘立酮片10 mg/次，3次/d，口服。中国慢性胃炎共识意见(2012年，上海)中指出，有胃黏膜糜烂或以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选择质子泵抑制剂。胆汁反流也是慢性胃炎的病因之一，胆汁反流入胃，削弱或破坏胃黏膜的屏障功能，使胃黏膜因消化液作用产生炎性反应、糜烂、出血等。胃炎症状中的上腹饱胀或恶心、呕吐可能与胃排空迟缓有关，胃动力异常也是慢性胃炎不可忽视的因素。促动力药多潘立酮可以改善胃排空迟缓并减少胆汁反流[5]。雷贝拉唑为质子泵抑制剂，根据指南，从药效上分析雷贝拉唑和多潘立酮合用是有利于胃炎治疗的。根据多潘立酮说明书，多潘立酮应于饭前15～30 min服用，当抗酸剂或抑制胃酸分泌药物与其合用时，胃酸减少会降低多潘立酮口服生物利用度，故前两类药不能在饭前服用，应于饭后服用。雷贝拉唑有抑制胃酸作用，因雷贝拉唑钠肠溶片在空腹时服药血药浓度峰值比饭后服药的血药浓度峰值高，故其说明书中规定“应在餐前服用”。根据两药说明书，其用药时间存在一定矛盾性。同样根据两药说明书，多潘立酮口服后吸收迅速，15～30 min就可达到峰值血药浓度，主要在胃吸收，血浆半衰期为7～9 h。雷贝拉唑钠肠溶片饭前服用约1 h发挥药效，3.5 h达到血药浓度峰值，经胃后在肠道内开始吸收，血浆半衰期为1 h。根据药动学，若两药同时服用，多潘立酮在雷贝拉唑钠发挥药效前已经达到血药峰浓度，不会影响其药效。故不管是从药效学还是药动学分析，多潘立酮片和雷贝拉唑钠肠溶片合用合理，不属于不合理处方。

3.3格列喹酮片+螺内酯片软件提示：不合理处方。螺内酯可使血糖升高，不宜与抗糖尿病药合用。

临床药师复核。诊断：糖尿病、高血压。处方：格列喹酮片30 mg/次，3次/d，口服；螺内酯片20 mg/次，1次/d，口服。螺内酯是非选择性醛固酮受体拮抗剂，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的活性。RAAS活性过高与微循环的改变有协同作用，影响胰岛素主要分泌器官和胰岛素敏感性，损害细胞对胰岛素信号的反应，从而影响血糖代谢。螺内酯抑制RAAS活性，进而降低血糖水平[6]。糖尿病肾病是糖尿病重要全身性微血管并发症，是糖尿病患者致残致死的主要原因之一。尿微量白蛋白作为早期糖尿病肾病分期的主要指标，是衡量糖尿病患者肾损伤的重要标志之一。螺内酯对糖尿病肾病的保护作用有抗氧化、抗纤维化、降低高糖氧化应激对肾小球足突细胞损伤、减弱受损的足细胞黏附能力、发挥对肾小球的抗炎保护作用等有关。螺内酯20 mg/d可以减少糖尿病肾病患者尿微量白蛋白，对糖尿病肾病患者有独立保护作用[7]。临床药师未查阅到有螺内酯可使血糖升高的文献，与点评软件提示相反，不属于不合理处方。目前糖尿病患者使用螺内酯在临床十分常见，使用同时需注意其血钾等电解质情况。

3.4双氯芬酸钠缓释片+甲氨蝶呤片软件提示：不合理处方。双氯芬酸钠可使甲氨蝶呤排泄减少、血药浓度升高，甚至可达中毒水平。双氯芬酸钠不应与中剂量或大剂量甲氨蝶呤同用。

临床药师复核。诊断：类风湿性关节炎。处方：双氯芬酸钠缓释片75 mg/次，1次/d，口服；甲氨蝶呤片10 mg/周，口服。双氯芬酸钠是非甾体抗炎镇痛药，其作用机制为抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用，是临床常用的治疗类风湿关节炎的药物[8]。双氯芬酸虽然能减轻类风湿关节炎的症状，但不能改变病程和预防关节破坏，需与其他药物联合应用。甲氨蝶呤是国内、美国及欧洲类风湿关节炎治疗指南公认的首选的改善病情抗风湿药，是治疗类风湿关节炎的“锚药物”。甲氨蝶呤可以抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具有抗炎作用。中国类风湿关节炎诊断及治疗指南推荐甲氨蝶呤的常用剂量为7.5～20 mg/周。美国FDA已批准甲氨蝶呤用于治疗对一线治疗包括足剂量非甾体抗炎药效果欠佳或不耐受的成人严重类风湿关节炎(有效性等级Class Ⅰ，推荐级别Class Ⅱb，证据强度Category B)[9]。甲氨蝶呤发挥作用需要1～6个月，不具有明显的镇痛和抗炎作用，但可以延缓或控制病情进展。为了弥补甲氨蝶呤起效慢和抗炎作用弱的缺点，甲氨蝶呤可以与非甾体抗炎药双氯芬酸联合应用[10]。虽然双氯芬酸钠片说明书中写到：“本品可降低甲氨蝶呤的排泄，增高其血浓度，甚至可达中毒水平，故本品不应与中或大剂量甲氨蝶呤同用。”但此处方甲氨蝶呤用量不属于中或大剂量，且国内外指南都支持双氯芬酸钠与甲氨蝶呤联用，故此处方不属于不合理处方。

综上，被处方点评软件误判为不合理处方的情况主要有以下几个方面：(1)药物有相互作用，但可以通过错开服用时间而减少或避免药物相互作用，在不影响药效的前提下保证疾病治疗；(2)药品说明书中两类药有相互作用，但根据具体药物的药动学和药效学分析，两药可以同时用于疾病治疗；(3)所用药物的不良反应可能会影响患者原有疾病，但根据具体药物及患者病情分析，患者必须使用此药且不良反应对原有疾病的影响有限，故两药可以同时使用；(4) 药品说明书中两类药在中或大剂量使用时有相互作用，但具体处方为小剂量使用，只要在使用期间密切监测其不良反应，可以同时使用。

处方是临床医师治疗患者时的凭证，具备法律意义且能反映出医疗机构的医疗水平[11]。通过全处方点评，可以发现临床不合理用药情况。但是鉴于目前使用的全处方点评软件主要是基于药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》、《现代药物学》等判断处方合理性，其判断依据并不全面，未结合临床实际情况和患者病情等因素综合判断，所以全处方软件对处方的合理性判断是有误差的，并且药房药师在对点评软件结果进行审核时，受到专业知识等的限制，无法将这些被误判为不合理处方的临床合理用药配伍判断出来。临床药师可以根据对国内外临床治疗指南、专家共识和循证医学文献等的查阅，通过二次技术复核，提高处方合理率，使处方点评更加符合临床实际用药情况，提高处方点评的客观性，增加处方点评结果的可信性，促进临床安全、合理、有效、经济地使用药物。

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[修回日期]2015-07-05

[本文编辑]吴铭权

·论著·

Technical review on all the informational outpatient prescription evaluations by clinical pharmacists

LIANG YouTian，WU Rong，ZHU FangFang，TAO Xia，CHEN WanSheng*(Department of Pharmacy，Changzheng Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200003，China)

[ABSTRACT]Objective: To increase the rate of rational prescriptions and insure the objectivity in the evaluation results of all the outpatient prescriptions in Changzheng Hospital, Second Military Medical University. Methods: Through the consultation of package inserts, diagnosis and treatment guideline, evidence-based medicine and so on, clinical pharmacists used the evaluation software to make technical reviews on the rational prescriptions that were mistaken as irrational ones. Results: Through 2 technical reviews on the prescription evaluation results of the outpatient prescriptions by clinical pharmacists, the rates of irrational prescriptions decreased 1.77% in 2013 and 1.09% in 2014,respectively. Conclusion: The 2 technical reviews by clinical pharmacists not only increased the rational rate of descriptions, but ensured the objectivity of the evaluation results, which had made the evaluation results more conformable to the practical applications of drugs and was obviously helpful to the rational application of drugs clinically.

[KEY WORDS]clinical pharmacist; evaluation on prescriptions; technical review; irrational prescriptions

[收稿日期]2014-12-01

通信作者*(Corresponding author)：陈万生，E-mail：Chenws126@126.com

作者简介梁游天(女)，硕士，主管药师.

DOI：10.5428/pcar20150617

[中图分类号]R969.3

[文献标志码]A

[文章编号]1671-2838(2015)06-0455-04