浅谈医疗服务的现实属性同医学生人文主义教育的关系

刘 冰，李 丹，张金凤

（牡丹江医学院，黑龙江 牡丹江 157011）

根据《中华人民共和国营业税暂行条例实施细则》第二十六条的规定：医疗服务包括对患者进行诊断、治疗、防疫、接生、计划生育方面的服务，以及与之相关的提供药品、医疗用具、病房住宿和伙食等业务。医疗服务涉及的不是某个方面，而是一个范畴，是连接各个医疗项目的链条。医疗服务的现实属性是医疗服务在现实生活中与人们发生关系时表现的阶段性共性，是医疗服务的特点与人们享用医疗服务时呈现的心理状态的结合体。对于医疗服务在新时期的属性特点，可以从三个方面来阐释。

1 医疗服务的现实属性

1.1 从哲学的边际效用理论看医疗服务的现实属性

门格尔的边际效用理论阐述了在生产中，人们的主观评价是如何在市场竞争中发挥作用的。也就是说，他强调个体最关注的个人利益，在利益的交换中，彼此获得“各自关注的最优化改善”，得到最想要的东西。门格尔这种注重主观评价的经济学理论同样适用于其他领域。仿照门格尔价值理论的合理性，我们能够引申出，生命需求作为人类最基本的需求属于需求结构中的第一层级，它包括食品、衣服、空气等，这些效用是我们可以直接感知的，是可以高度搜索的质量。更高层次上的商品，例如理发、度假、旅游等，是需要高度体验的质量，他们通过许多效用投射到第一层级，由于经过多次投射，个人感觉变得越来越间接。医疗服务属于高度信誉的质量，服务的质量取决于许多不可操控的因素。由于我们在消费这项服务的时候，可以感觉到身体健康状况发生的高度体验的改变，因此，我们能够查明，医疗服务隶属于直接感知的第一层级。当然有些医疗服务并不具有“直接因果”性，例如对于癌症患者的治疗，有些患者用药过猛则其无法承受，有些患者则没有很明显的直接感觉。因此，医疗效果是否显著，由人主观上对物品效用的感觉评价来测定，使医疗服务的效果依靠承受者的主观假设，从而依赖于常识，人的感性评价成为测定使用价值的基本标尺，所以对于医疗服务的效用，普通人同专家相比极端不对称。

1.2 从医院的被迫代理性看医疗服务的现实属性

从购买商品的经历分析，人们从产生购买商品的欲望到结束购买动作大致经历这样一个发生过程：身体需求发出信号→分析信号明确需要→分析可以满足需要的途径→选择可以满足需求的商品→商品比较→价格谈判→成交→满足需要→心理满足。从这个过程来看，除了价格谈判中是需要与供求双方进行交流接触外，其他环节都是自己独立完成的。当然有些人在进行其他过程的时候需要找同伴协商，但是最终做决定的还是自己。可是，医疗服务就不是这样了。当人们的身体发出不舒服的信号时，除了一些常识疾病能够及时处理，绝大多数情况是不能自己解决的，必须求助于医生，而医院处理疾病的过程则属于被动状态，医疗服务的特殊性就体现在这种“被迫代理”的状态上。从事物发展的客观规律讲，这种“被迫”是客观存在的，不会被消除，因为生老病死是人类生存的必经阶段，寻医问药是每个人都要经历的。

1.3 从患者的需求看医疗服务的现实属性

价格比较。看病贵是现在社会热议的问题之一。许多患者得知自己患病后的第一反应不是能否治愈的问题，而是需要花多少钱、医疗费值不值得的问题。据调查，近年医院人均门诊和人均住院费用明显上升；相同病种平均住院费用与几年前相比明显上升；看病支出占群众收入的比例与几年前相比明显上升；医疗费用上升的速度超过了GDP上升的速度［1］。庞大的医疗费用让人望而却步。部分医院为了赚取高额提成，大量使用进价高、加成多的药品，而药品生产企业的成本也都由企业自身承担，因此维持企业生存的有效方法也是加价销售，这样形成了“生产－加价－销售”的攀升链条。我国现行的医疗保障制度尚待完善，居民个人需承担多数医疗服务费用，加上个别医生拿回扣、收红包的隐性收入，高端医疗器械、器材等医用品的使用，老百姓自然看不起病。

感觉比较。在就医过程中，患者对医生和医院会有一个基本印象，获得评价的关键就在于医生的服务态度。现在，“关系就医”在我国是一个普遍现象，虽然近几年各大医院不断扩建，医疗环境越来越好，但是经过调查，绝大多数患者就医时即使没有直接关系也会托关系就医看病，在追求优质医疗服务的同时，形成了一种“皇亲国戚”——“寻关系，好治病”，“贫民百姓”——“无关系，看病难”的医疗就医环境。许多患者在就医行为上带有明显的关系取向，从医生的角度讲，自然会对关系患者提供一定程度的“特殊”照顾，这样做的相对面就是会对那些没有关系的普通患者丧失沟通关怀的责任意识，对患者的询问简单敷衍，患者的心理需求遭到漠视，医患关系负面升温，甚至会发生暴力冲突。

2 医疗服务的现实属性与医学生人文教育的关系

丹麦著名哲学家克尔凯郭尔说过：“我真正缺少的东西就是要在我内心弄清楚我要做什么事情，而不是我要知道什么事情（在做每一个行动前须对之有所了解，这点不在此例）。问题在于了解自己，认清上帝真正希望我做什么；问题在于找到一个对我来说是确实的真理；找到一个我能够为它而生为它而死的观念。”这是他在对大众文化十分不满的情况下追寻生存价值的内心呼唤。他告诉我们人承担着使命，并要经常想到自己对别人有好处的东西。他强调的也是主体世界对客体世界的关注，但是人的意识本身具有不确定性，人本身会存在超越、歪曲、偏离现实的认识，对于这种识别上的障碍需要去修正和重构，才能还原事物本来的发展状态。现代科学造福人类呈现的弊端则是认知脱轨的不良发展，这就昭示了以技术为中心的社会角色的转变，即人文主义价值开始复苏。而人文主义无论是从古希腊的博雅教育还是中国儒家的六艺开始，都表现了与教育的密切关系，旨在培养身心全面发展的理想人格。我们今天谈的人文主义教育，并非传统的与“礼乐”相关的文化现象，而是一种对生命、对人本身敬重的科学价值观指导的科学发展。人文主义教育也并非是作为个性的独立存在，它是一切教育的本质，是防止技术操控下理想信念坍塌的支撑。

我们今天看待医学的发展，人文主义则体现在珍贵的医学精神上。20世纪中期以来，我国借鉴前苏联的教育发展模式，形成了发展自然科学等专业学院，将生物科学提升到主导地位，这也是导致医学技术同医患关系畸形发展的根本所在，技术理性从某种程度上霸占了人在客观世界的主体地位。如今医疗行业的发展状况表明，越来越多的医生忘记了作为一名医生的职责。如前文所述，医学的产生从动物本能行为的“自治”到疾病演变后的互惠“同伴合作”，表面来看，患者同医院呈现一种利益交换的关系，但实际上这中间存在许多金钱交易、关系就医。此外，医院接受的来自患者的“被要求”、“被提示”、“被关注”等“不等值交换”，还有患者的不理解不信任，这种强迫交换的效应就是利物越来越少，害物越来越多，价值目标和制度安排产生脱节。因此，医学教育需要建立一个技术理性同道德约束协调同步的“公众意志”，这就是医学教育的人文所在。在职业精神中，医学职业精神只是一个分支，不同于一般的职业精神，由于涉及生命救治的因素，医学职业精神拥有特殊的职业信托责任，它包括非伦理与伦理两个方面，也就是灵活的医疗技能运用和以优良服务态度为基础的医学职业认知态度。所以，在以主观评价为衡量标准的医疗服务机构中，对于医学生的教育更加强调过程，即对于职业的热爱和对于患者的责任。

认识医疗服务的现实属性是医学生人文主义教育的前提。一方面，作为特殊行业，医疗服务承担着巨大风险；另一方面，作为救助行业，医疗服务承载着无数患者的希望。医学的崇高就在于它承担了治病救人的使命，并让医生们坚信自己就是能带给大众好处的群体。从宏观上看，医德的教育就是一种人文情怀的培养，儒家也讲求在社会生活中，人们拥有浓郁的人文气质以及自身道德的完善才是理想社会。纯碎的医疗技术运用只是医疗服务的显性特征，关键在于在市场经济条件下，协调医疗服务发展中存在的不可控因素，充分发挥职业情感这个隐性特征，及时调整医学生对待医院、社会以及患者的认识，才能做好医德的规范和引领，才能保证医疗环境的纯净。

3 医学科学与人文主义教育的相互渗透与统一构建

3.1 医学与人文课程一体化，促成医生与患者的“各自关注的最优化改善”

医学的发展伴随着种种社会伦理问题，这种社会性要求医学生的学习必须具有多元性。由于历史传统的发展和继承，中国的医学教育还遵循以往的应试模式，对于专业技能的精通被看作是一个从医者悬壶济世的唯一标准，但是从大众的认知程度来看，当医患冲突持续升温时，人们对于医生的要求便无法突出这种唯一性。医德教育成为社会大众普遍的呼声，因为人们越来越关注自己作为人的主体性。我国医学院校课程的设置大多偏向医学理论，忽略了道德人文精神的培养。教学针对现实问题以及传统教学模式的局限，课程设置的重点应该秉承“一个中心，多个基本点”的理念，即以医学专业技能为中心，以文学、法律、宗教、伦理、心理等课程为基本，采用多学科交叉进行的授课形式，促成PBL式以问题为导向、多学科综合的学习模式，如不能针对基础课程以外的课程进行学分和学时设置，则可以统一组织订阅报刊杂志，并能按照计划带领学生在课余时间开展，例如行为医学、社会医学、生命伦理学等都与医学息息相关，此类学习，可以在大学期间的前3年依次开展，第四年可以设置临床模拟课、法庭模拟课，针对现实中的实际案例培养医学生的临床实践能力以及应急处理能力，真正做到由理论到实践的转向与应用。

3.2 建立“人文考核制度”，深入医院调查研究，将被迫心理转为主动服务

人文主义教育理念的一个突出特点就是人创造和交往的能力，在交往中观察自己，锻炼自己推测、想像和辩解的能力。医生这个职业的特殊性就表现为它同时具有专业性和人文性。我国医学院校学制为5年，基本上采用“4＋1”的培养模式，即4年的理论培养与1年的实习相结合，这对于刚刚入职的医学生来说理论准备时间过长，实践时间较短，由于经验太浅难以进入工作状态，有些学生还会因为频频出错导致消极情绪，厌烦工作，有些学生禁不住诱惑收受贿赂也就不足为奇了。因此可以在医学生在校学习期间建立“人文考核制度”，这种考核就是运用交往能力，采用“调查报告”同理论学习相结合的方式，将学生分组，由教师带领学生到相关专业科室听诊。考虑到时间、设施等原因的限制，每一次可选择不同的学生，时间不宜过长，听诊时学生需注意医生的专业诊治情况，医生的行医态度、言语表达、如何用药等，尤其要注意患者的表现情况，了解患者的需求，设身处地地思考如果是自己在这种情况下应该如何处理。最后，参加调查的同学需要作出详细的调查报告，可口述演讲也可以作为课堂实践拍摄成微电影声情并茂地讲解，将实践学习作为考试的一部分，让学生能在实际考察中发现自身的问题，真正体察患者的难言之隐，增强医生的责任意识，并明确今后的学习目标。

3.3 将反腐教育深入到医学院校，提高医学生个人修养，稳固医学生自觉约束力

人文主义教育理念的另一个特点就是祛除权威组织的限制和禁忌。十八大以来，我国反腐的力度不断加大，在两会民众最关注的话题中，反腐倡廉排名第一位。贪腐官员纷纷落马，但在这样反腐的高压下，还是有人一意孤行，还存在“小官巨腐”的现象。人们一直将视觉聚焦在政府的“老虎和苍蝇”身上，事实上腐败不仅仅是政治上的贪污枉法，吃喝享乐，腐败同样包括人们为了捞取任何不义之财而滥用职权，而这个“权”不单指政府权力，也包括私人权利。如今许多医院的领导、医生动用私人关系，在拜金主义和功利主义的影响下，收取药商高额回扣，收受患者高额医药费，原本蕴含的巨大潜在利益是拯救生命的价值，现在却变成了明码标价的“金钱价值”。这种不良的社会关系，导致医学生只相信“钞票是实的”，发生医德扭曲，医德素养缺失，价值取向不稳定，长此以往，便会形成不正之风传播下去。我们看到反腐教育仅仅在高校的教师中展开，忽视了作为未来医生的储备——医学生，关系到生命这个人类最高利益的群体更加需要反腐教育。因此，必须将反腐教育深入医学院校，才能摘下重技能轻道德的虚无光环。学校应定期组织学生学习党中央的反腐题材内容，辅助法律基础知识的学习，选择优秀经典书目阅读学习，结合各大医院的医学案例和法律常识解读医学生应遵循的职业道德，让医学生充分认识到腐败的危害性，形成良好的自觉约束力。

4 结语

前苏联著名教育实践家苏霍姆林斯基认为：“所谓和谐教育，就是如何把人的活动的两种职能配合起来，使两种职能得到平衡：一种职能是认识和理解客观世界，另一种职能是人的自我表现，自己的内在本质的表现，自己的世界观、观点、信念、意志力、性格在积极的劳动中和创造中以及在集体成员的相互关系中的表现和显示。”医疗来源于需要，疾病一路伴随人生。医学科学是追求真理的，但是医疗服务是追求精神的。临床专家看到的人文缺失同患者寻求关怀的反应，都表现了医学与人文主义教育的依托和寄存。而人文主义教育同医学的结合不仅规范了科学，同时也是让学生能够远离庸俗，成为有文化有成就的自由人，这也是高等医学院校向社会输送健康向上专业人才的真正使命。

［1］邢 华，张 乐.“看病贵”概念辨析［J］.长春中医药大学学报，2012，28（2）：376.

［2］杜艾桦.和谐医患关系多维分析［J］.医学与社会，2011，24（12）：65－66.

［3］吕兆丰，王晓燕，鲁 杨，等.构建和谐医患关系政府任重道远［J］.中国医学伦理学，2008，l6（2）：40－42.

［4］韦朝烈.“价值哲学”兴起的社会学和经济学背景［J］.社会科学研究，2003（1）：59－64.

［5］曾庆荣，林伟连.优化医疗服务环境构筑医患和谐平台［J］.中国医药指南，2009，7（16）：151－152.