基于区域医疗联合体的农村定单定向医学生临床实习模式探讨

余昌胤，覃晓龙，李春鸣，扬 艳，张铭彩，易海威

（遵义医学院 全科医学系，贵州 遵义 563000）

1 研究背景

为适应新医疗卫生体制改革，切实落实保基本、强基层、建机制的策略，提高广大基层医疗机构的服务能力，2010年国家发展与改革委员会、卫生部、教育部、财政部、人力资源和社会保障部联合颁发了《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》及面向农村的订单定向医学生培养方案，重点是为乡镇卫生院及以下医疗机构培养从事全科医疗的卫生人才，并要求农村定单定向医学生按照全科医学模式进行培养［1－2］。

作为卫生行政部门倡导的医联体，是医疗资源纵向整合的新举措，是一定地域内不同类型、层级的公立医疗机构组合起来，成立协作联盟或组建医疗集团，成为利益和责任共同体。患者在医联体内，可以享受基层医院与三级甲等医院之间的双向转诊、专家社区坐诊、远程会诊等便捷的优质诊疗服务，其目的是引导分层就医，实现双向转诊［3］。农村定单定向医学生毕业后主要在乡镇及以下的医疗机构服务，在治疗疾病的同时还向患者提供预防、心理、康复等医疗照护，所提供的是以病人为中心的医疗服务模式。基层医师按照病情的轻重，向上级医院及时转诊危、急重症患者，并对在上级医院已经完成治疗的患者提供持续的照护，直到患者完全康复。在医联体内有以重大疾病和疑难病为中心进行诊疗活动的核心医院、有对常见并多发病进行诊疗的县级医疗机构，也有进行康复治疗、疾病预防和公共卫生服务的基层医疗结构，充分利用医联体资源培养农村定单定向医学生，有助于其尽快适应基层医疗机构工作。

2 我校农村定单定向医学生临床实习模式

我校招收农村定单定向医学生开始于2010年，在总结全科医学人才培养模式的基础上，借鉴国内外先进经验，吸纳了利益方、行业部门和专家的意见和建议，确立了“宽口径、厚基础、重人文、强临床、懂公卫、识中医”的人才培养目标，提出了“人文引领、课程优化、教学创新、全程实践、全面发展”的全科医学生人才培养模式。实施早临床（公共卫生）、多临床、反复临床，提升学生动手能力。为达到培养目标，使农村订单定向培养医学生能掌握全面的临床技能，并能够尽快适应基层医疗机构的工作，真正成为农村居民健康“守护神”，根据培养规划要求，安排临床实习的时间为48周。为此，我校选择在医联体内不同等级医院安排农村订单定向培养医学生临床实习方案，同时增加在疾病控制中心实习以增强其公共卫生服务能力。

3 农村定单定向医学生在医联体内实习的效果评价及对策

3.1 完善医联体内联动实习模式，科学调整实习内容和标准，提高实习效果

农村订单定向培养医学生毕业后主要在乡镇卫生院服务，其岗位职能为：预防、保健、诊断、治疗、康复和健康教育。按照病情的轻重，向上级医院及时转诊危、急重症患者，并对在上级医院已经完成治疗的患者提供持续的照护，直到患者完全康复。因此，毕业实习方案设计既要贴近学生毕业后岗位胜任力需求，也要考虑学生毕业后的职业发展问题。

作为首届全科医学生毕业实习的“四级联动”实习模式：由三级甲等医院、二级医院、乡镇医院和疾病预防控制中心组成，我院在以上单位的实习时间分别为18周、24周、3周、3周，除此之外，还有至少3周以上的自由选择实习单位和实习科室的任务安排。在三甲医院的实习内容主要为内科、外科和急诊急救，在二级医院为内科、外科、妇儿科。通过对2010级农村订单定向培养医学生的调查结果表明，农村订单定向培养医学生多数认同在三级医院和二级医院实习时间在6个月以上，且收获较大；在乡镇医院和疾病预防控制中心的实习内容为岗位适应和公共卫生实习，学生对乡镇卫生院和疾病预防控制中心的实习安排和收获认同度不高，客观原因主要是教学条件及设施差、病员少、操作机会少，这与贵州省乡镇卫生院诊疗人次逐年减少的现状关系密切［4］；主观原因与实习目标不明确，实习内容和标准不完善，实习单位重视度不高、带教教师教学意识不强等有关。对此，应调整在医联体内各成员单位实习时间和实习内容，科学制定各级实习单位实习要求和考核标准，确保学生实习效果。

3.2 实施医联体内师资流动，加强对骨干师资的培养，提升教师教学能力

带教教师对保障学生毕业实习学有所获发挥着至关重要的作用，教师在教学查房、病例讨论、理论讲授、技能培训等方面的知识以及在医疗规范、医德医风、医患沟通等方面对实习学生产生直接和潜移默化的影响。通过深度访谈，多数学生认为在二级综合医院实习效果好，但教师带教能力有待于进一步提高。而对乡镇卫生院和疾病控制中心实习认同度不高，主要与带教教师的教学意识和能力有关。因此，应加大对成员单位带教教师，尤其是骨干教师的培训，学校和医联体核心医院应加强成员单位带教教师在教学理论、教学规范、教学方法和教育技术等方面的培养［4］，通过成员医院带教教师到核心医院进修、观摩、讲课比赛、技能指导、评教反馈等手段，提高成员医院带教教师的教学意识和能力。

3.3 强化学生临床实践，提升学生服务能力

从对农村订单定向培养医学生毕业后胜任基层医疗工作的自我评估调查得知，只有少部分学生认为毕业后能胜任基层工作，多数学生认为需要6个月及以上的继续培训才能具备基层工作能力。因此，加强实习学生公共卫生实习，强化实践教学环节，突出临床能力培养显得尤为重要。有的院校采用3.5＋1.5或3＋2培养模式［6－7］，其实质也是增加实习时间和实习项目，目的是注重学生实践能力培养。为提高农村订单定向培养医学生岗位胜任力，我校增加了至少3周以上的自由选择实习单位和实习科室的任务安排，以弥补学生在医联体内实习的不足；同时，我校教师深入到乡镇卫生院调研，了解乡镇卫生院的基本设备、药品及常见病种，拟针对性开展乡镇卫生院基本设备、药品使用、常见病种诊疗专业知识培训以及医院感染控制、现场急救和人文关怀的专项培训。

3.4 实现医联体内资源共享，加快信息技术平台建设，促进学生自主学习

医联体内医疗卫生资源和教学资源存在客观上的差异，实现优质资源信息共享，信息化技术共享平台建设显得十分重要，为今后顺利开展分级诊疗、双向转诊、远程诊疗、科学研究提供高效、便捷的运作机制；同时系统内的人群健康档案和慢性病管理信息将为相关科学研究提供合适的样本群，节省了收集样本的时间［8］。本调查结果显示，农村订单定向培养医学生在医联体内实习时的主要学习方式是，网络、教学视频和课外读物。为此，有必要在医联体内建设教学网络共享平台，在此平台上建立数字化教学资源中心（教学素材资源库、理论授课和技能培训视频、精品视频公开课等）、各单位教学活动集锦、翻转课堂、试题库及在线考试系统、学生与教师交流反馈系统，实现临床实践教学优质资源共享，培养学生自主学习能力和提升学习质量。

4 毕业后继续教育及导师制的探索

在职期间的继续教育是提高医师临床技能的必要手段之一，因农村订单定向培养医学生须在基层工作6年，应为其提供必要的继续教育机会。本调查结果显示，无论何种继续教育培训，学习结束后多数学生均愿意回原单位工作至合同期满，表明了农村订单定向培养医学生毕业后继续学习的愿望，同时1年内进修学习后愿意回原单位工作的比例相对较高，对农村订单定向培养医学生毕业后的继续教育应以提供进修学习为主，也可攻读在职研究生，以提高医学生的临床技能。为提高诊疗水平，我院拟对农村订单定向培养医学生实行导师制，帮助其解决临床工作中的实际问题，调查结果显示79.38%的学生认为导师制对其毕业后到基层工作有帮助而且可行，15.63%的学生认为有帮助但不可行。我院在农工民主党中央的支持下，拟在毕业试验区开始这方面的探索，成立了涵盖各专业、以急诊、中医为主的导师组，指导农村订单定向医学生毕业后的临床工作，但实施效果还有待长期追踪观察。

5 结语

在医联体内培养农村订单定向医学生，各成员单位按实习大纲和实习标准承担各自的实习培养功能，二级、三级医院重在培养临床思维、临床技能、规范医疗行为、熟悉双向转诊制度，在乡镇卫生院和疾病预防控制中心重在熟悉公共卫生服务规范。其次，实施多元化实践能力培训，在学生中组建临床技能提升互助学习小组，实习导师全程指导和关注学生学业成长，实习单位积极组织技能竞赛以提高学生的实践能力。同时建议学生毕业后的用人单位或签约主管单位为其提供6个月及以上的继续培训机会，提高其基层工作胜任力和服务水平。

［1］以全科医学为重点的基层医疗卫生队伍建设规划［R］.发改社会［2010，561号］

［2］关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知.发改社会［2010，1198号］

［3］林 婧，赵丹丹，马 捷，等.上海市瑞金－卢湾医疗联合体运行模式的实践与思考［J］.医学与社会，2013，26（7）：25－27.

［4］金怡辰，宋沈超.医改前后贵州省各级医疗机构诊疗人次与入院人数变化分析［J］.贵阳医学院学报，2014，39（2）：176－179.

［5］谭 飞，冯占春.提高临床教师教学能力的探索［J］.医学与社会，2014，1（1）：94－95.

［6］申 颖，韦 波，张海英，等.农村订单定向医学生人才培养方案构建与探索［J］.中国高等医学教育，2012，8：3－4.

［7］刘学政，曲 巍，刘 霞，等.农村订单定向医学生培养模式的探索与实践［J］.中华医学教育杂志，2011，36（6）：841－844.

［8］葛 敏，江 萍，赵晓鸣，等.上海市长宁区构建区域医疗联合体的制度设计［J］.中国卫生政策研究，2013，6（12）：12－18.