鼻内镜下泪囊鼻腔造口术治疗慢性泪囊炎45例临床分析

和利源

（丽江市人民医院眼耳鼻喉科， 云南丽江674100）

慢性泪囊炎为眼科常见病，其原因是由于鼻泪管狭窄、阻塞，导致泪液在泪囊内滞留，伴发细菌感染而引起。与沙眼、泪道外伤、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔肿瘤、下鼻甲肥大、鼻腔手术等因素有关。在临床上表现为溢泪、眼角溢脓或局部肿痛，长期不愈。治疗本病的原则是解除堵塞，消除感染，重建鼻内引流通道。以往眼科医师多采用经鼻外、内眦部位行泪囊鼻腔吻合术，需要切断部分眼轮匝肌，甚至损伤内眦动静脉，且遗留面部瘢痕而影响美观，同时合并鼻中隔偏曲、鼻窦炎、鼻息肉等鼻腔疾病时需分期处理，术后易并发粘连导致手术失败。鼻内镜外科和鼻眼相关外科的发展为泪囊炎、泪道阻塞患者提供了一种新的手术方法，即鼻内镜下经鼻行泪囊鼻腔造口术，可同期处理鼻腔鼻窦疾病，防止术后粘连导致手术失败。本术式已被广泛应用于临床，取得了良好的疗效，我院2012年11月－2014年12月应用鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎45例（48眼），取得了满意的疗效，现报告如下。

资料与方法本组45例（48眼）中，男12例，女33例，年龄20～78岁，平均年龄43岁，病程最短4周，最长20年，平均病程6.3年。左眼26例，右眼19例。合并白内障的5例，糖尿病6例，鼻中隔偏曲者5例，中鼻甲肥大2例，鼻息肉1例，鼻窦炎2例。患者均有溢泪、溢脓、泪道冲洗不畅等症状，冲洗泪道时有较多脓性或粘脓性分泌物溢出。常规泪囊碘油造影提示鼻泪管阻塞，鼻窦CT及重建排除占位性病变及鼻腔鼻窦疾病。所有患者术前行鼻内镜下鼻腔详细检查。

手术方法：术前常规泪道冲洗。对伴有鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔偏曲矫正术，中鼻甲肥大者行中鼻甲部分切除，伴有鼻息肉患者同期性鼻息肉切除及鼻窦开放术，原则上不影响通气引流和术中手术视野的操作。本组中采用局部麻醉42例，全身麻醉3例。手术步骤：①患者仰卧位,常规消毒、铺巾；②鼻腔粘膜用浸有1%丁卡因15ml加肾上腺素针3ml的棉片进行表面麻醉3次，2%利多卡因（加适量1‰肾上腺素）行泪囊及中鼻道入口前方粘膜下浸润麻醉；③采用0°硬性鼻内窥镜，将在鼻内镜下以中鼻甲腋前上0.2cm为手术造孔中心点，即以中鼻甲腋前上0.8cm为上界，钩突上端为下界，钩突前缘向上延线为后界，用小镰状刀做平中鼻甲前端直径约1.5cm弧形鼻粘骨膜切口至骨面，向后分离，暴露上颌骨额突和泪骨前部，可见二者之骨缝。粘膜瓣向后翻入嗅裂保护。以泪骨为后界，上界至中鼻甲腋窝水平上0.5cm，向前、下、向上用咬骨钳从钩突前缘咬除至上颌骨额突与泪骨连接处，做约1.2cm×1.0cm的骨窗孔。暴露泪囊内侧壁。为了准确定位，经下泪小点、泪小管导入探针进入泪囊，经内窥镜观察可验证是否已将泪囊准确暴露。用镰状刀切开泪囊，自泪囊前缘弧形切开，形成一翻转向后的粘膜瓣，尽量与钩突前缘粘膜相贴。清除骨窗周围的骨屑和粘膜组织，冲洗泪囊后，将鼻腔粘膜瓣由中间剪开分成上下两个条状粘膜瓣，上瓣向前覆盖泪囊上方暴露骨质，下瓣向下连接泪囊瓣与钩突粘膜之间，用可吸收海绵轻压固定翻转的泪囊粘膜瓣及鼻腔粘膜瓣防止移位。术后复查1个月内1周1次，以后每月1次。

术后处理：①术后泪道冲洗每周1次，用生理盐水冲洗上下泪小点；②鼻腔1%呋麻液滴鼻和糖皮质激素鼻喷剂（布地奈德鼻喷雾剂）喷鼻，2次/d，每次1喷，减轻鼻粘膜水肿和瘢痕形成，泪道冲洗直至痊愈为止。

术后疗效判定标准：治愈，鼻内窥镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成，上皮化，溢泪、流脓等症状消失，冲洗泪道通畅；好转，鼻内窥镜下观察中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成，上皮化，症状减轻，冲洗泪道通畅或加压后通畅；无效，症状无缓解，冲洗泪道不通或加压后仍不通，造孔闭锁。

结果 本组45例（48眼）全部经鼻内镜检查随诊6个月以上，无并发症出现，45例（48眼）中，治愈42例（45眼）（93.7%），好转2例2眼（4.1%），无效1例1眼（2%）。总有效率97.8%，1眼无效为术后造孔处肉芽增生，瘢痕收缩致造孔闭锁，再次手术后治愈。

讨论 慢性泪囊炎是眼科常见病，由此引起的溢泪给人们生活带来诸多不便，鼻外径路泪囊鼻腔吻合术是治疗下泪道阻塞最主要手术方式，但该术式创伤大，面部易遗留瘢痕，而且失败率高，对失败病例传统方式是再次手术切开皮肤，重建泪道引流，常因术后瘢痕形成，解剖层次不清及未能对鼻腔解剖结构异常及鼻窦炎等相关鼻腔疾病进行处理等导致手术效果不佳或失败。现代鼻内镜外科发展后发现鼻外入路泪囊鼻腔造口术手术失败的主要原因是鼻腔解剖结构异常如鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大及并发鼻窦炎或鼻息肉等鼻腔疾病导致造口处与鼻腔粘连或造口处水肿易形成肉芽导致手术失败。随着鼻内镜技术的飞速发展，鼻内镜下行泪囊鼻腔造孔术的逐步完善，该手术可以取代传统的鼻腔泪囊吻合术。鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术有许多优点[1,2]：①鼻内镜下鼻内鼻腔泪囊造孔术有效避免了面部瘢痕，无需切断内眦韧带，对泪囊的损伤小且保留了泪囊的唧筒功能，使泪液以近似生理的方式排出。②可同时处理鼻腔鼻窦疾病，或解剖异常等因素，如鼻窦炎、鼻息肉、泡性中鼻甲及鼻中隔偏曲等，去除病因增加手术成功率，消除了术后复发的隐患。③不影响美容，出血少，治愈率高，复发率低，无并发症。④手术便捷，入路短。泪囊内侧壁与中鼻道前端仅有一薄骨相隔，故缩短了手术时间。⑤损伤少，患者痛苦小，术后反应轻，术后鼻腔基本无需填塞，同时行鼻腔鼻窦手术时需填塞。本组病例有效率为97.8%，与周兵[3]报道情况相近。

通过本组病例治疗及观察，体会如下：①术前用广谱抗生素冲洗泪道，1次/d，待冲洗无脓液后再行手术，行泪道造影了解泪囊的大小、位置以及阻塞部位。为鼻腔外侧壁造孔、设计泪囊切口瓣膜、预测手术效果提供有益的帮助。②首先治疗鼻腔疾病，如鼻息肉、副鼻窦炎、中鼻甲息肉样变以及鼻中隔高位偏曲等，然后再行鼻腔泪囊造孔术。这样不仅可以减轻术腔的炎症及水肿，还有利于泪道炎症的早日消除，使造孔口不易粘连闭锁。而且不影响术中手术视野的操作。③骨孔的大小及光滑度是手术成功的决定因素[4]，造口要尽可能大，约1.2～1.5cm，泪囊越大，则造孔口越大，术后重新闭锁的机会越小，远期疗效就越好。造口大小是影响手术成功因素的原因之一，术后肉芽组织增生、瘢痕形成也可阻塞泪囊造口。④术后药物治疗，鼻腔糖皮质激素鼻喷剂喷鼻、泪道冲洗及鼻腔处理也是手术成功的关键。抗生素和皮质类固醇泪道冲洗，既保证泪道通畅和清洁，又促使泪道炎症早日消失，防止因感染与肉芽生长等因素导致再次粘连。⑤手术的成败与操作者的技术熟练程度及临床经验密切相关，熟悉解剖是手术成功的关键[5]，对鼻内镜手术医生进行严格的训练，熟练掌握鼻眼相关的生理病理学知识、才能取得更高的成功率。

［1］周兵．鼻内窥镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术[J]．耳鼻咽喉头颈外科，1994,1(2)：80.

［2］李奇志，汪文晓．鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术疗效观察[J]．临床眼科杂志，2001,9(1)：64.

［3］周兵，黄谦，韩德民，等．改良经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术[J]．耳鼻咽喉头颈外科，2008,15(2)：87-91.

［4］张朝晖，李志海，蔡志毅，等．鼻内镜下切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤36例报告[J]．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005,11(5)：347-349.

［5］王锦方,唐新,伍志新,等．泪囊鼻腔吻合术后吻合口阻塞的激光治疗[J]．中国实用眼科志,1999,17(12)：755.