多途径治疗细菌性肝脓肿的临床疗效分析

刘仁贵，何晓明，冯 超，崔学兵

（大理学院附属医院 外六科，云南 大理 671000）

我科从2007年9月－2014年9月共收治细菌性肝脓肿36例，分别采取了肝脓肿切开引流、彩色多普勒超声引导下经皮穿刺置管引流以及保守治疗的多种途径治疗方法，取得较好的治疗效果，现报道分析如下。

资料与方法 本组共收治细菌性肝脓肿36例，其中男性21例，女性15例，年龄17～69岁，平均46.8岁。肝脓肿位于肝右叶者26例（72.2%），左肝叶者10例（27.8%）。脓肿直径＜5cm者12例（33.3%），脓肿直径5～10cm者17例（47.2%），脓肿直径＞10cm者7例（19.4%）。单发26例（72.2%），多发10例（27.8%）。有肝外伤病史6例，合并高血压12例，合并糖尿病9例。病程15d～2月。其中行肝脓肿切开引流13例，彩色多普勒超声引导下经皮穿刺置管引流14例，采取保守治疗9例，取得较好的治疗效果。

治疗方法：所有患者术前均行彩色多普勒超声检查和腹部CT平扫及增强扫描，明确为细菌性肝脓肿以及脓肿的部位、数量。对于脓肿位置较深，或者脓肿多发者行肝脓肿切开引流13例，根据术中情况切开脓肿，取脓液送实验室检查，吸尽脓液，清除坏死组织后分别用双氧水及淡碘伏盐水冲洗脓腔，于各脓腔内放置一根负压引流管，于膈下间隙放置一根乳胶引流管；14例患者行彩色多普勒超声引导下经皮穿刺置管引流，所有患者均在超声室完成操作，取平卧位或左侧卧位，由超声科医生探测好脓肿的位置、大小、距离体表的深度，以及与周围血管的关系，确定穿刺进针点并标记。用2%利多卡因行穿刺点局部浸润麻醉，要求深度达壁层腹膜。我们采用单腔深静脉穿刺包套件进行脓肿穿刺置管，先用穿刺针按超声标记的位置和方向进针，超声科医生在穿刺针旁监测穿刺针的进针方向及深度，突破腹膜后嘱患者暂时屏气后将针穿刺至脓肿内，一旦穿刺成功，在拔出针芯后因脓肿压力的原因可见脓液由穿刺针溢出，抽取少量脓液送实验室行脓液培养加药敏检测。置入导丝，退出穿刺针，经导丝置入深静脉置管，尽量抽尽脓液后注入生理盐水反复冲洗，确定置管的深度，妥善固定深静脉置管，外接引流袋。本组所有病人均一次穿刺成功并行置管引流。9例患者的脓肿较小，症状及体征较轻，采取正规抗感染治疗2~3周。对于脓肿尚未完全液化者先行抗感染及对症支持治疗，完善术前检查及准备，局部采用右上腹微波治疗，有贫血者积极纠正贫血及全身情况，对于糖尿病者控制血糖水平。

术后处理：术后监测患者生命体征，继续纠正患者一般情况，观察引流管引流情况，经外周静脉行正规抗感染治疗，合并糖尿病者用胰岛素治疗，控制血糖水平。如脓液培养及药敏结果回报，则根据试验室结果调整抗生素。对行开放手术者记录脓液的引流情况，不作引流管常规冲洗，根据引流情况逐步退管直至拔管。行超声引导下经皮穿刺置管引流者每天经引流管用生理盐水冲洗脓腔一至二次，不用抗生素冲洗脓肿或保留灌注。对于脓液粘稠影响引流者可在冲洗结束后注入糜蛋白酶。治疗过程中用超声动态复查脓肿的大小变化情况并及时调整引流管的位置，如果患者体温恢复正常，全身情况改善，脓肿明显缩小，直径小于2cm，每日引流量小于10ml，则可以拔出引流管。

结 果 本组行肝脓肿切开引流13例中除1例因感染中毒性休克死亡外其余均治愈，平均住院天数18.21d。彩色多普勒超声引导下经皮穿刺置管引流14例，均在住院期间拔出引流管，症状体征消失，全身情况明显改善，全部治愈，一例病人因引流管脱落，再次在超声引导下成功置管，平均住院天数13.2d。保守治疗的9例患者经积极治疗后6例在住院期间复查彩超提示肝脓肿消失或明显缩小，2例患者症状体征缓解，但脓肿大小变化不明显，出院3个月后复查脓肿消失，平均住院天数15.37d。脓液培养结果阳性率87%，其中大肠埃希菌检出25例，金黄色葡萄球菌6例，肺炎克雷伯菌3例，铜绿假单胞菌1例。

讨 论 细菌性肝脓肿是普外科常见病，可见于不同人群，感染源多来自胃肠道及胆道，严重者可发生感染性休克甚至死亡。20世纪70年代中期，肝脓肿的最常见原因是憩室炎和阑尾炎经门脉引流所致，病死率高达50%，随着医疗技术水平的提高以及抗生素的研发应用，肝脓肿的治疗效果大大提高，病死率目前已降至5%以下[1]。现在的肝脓肿常见于胆道手术后、或继发于胆道感染以及肝外伤等，合并糖尿病者患该病的风险增加。肝脓肿的治疗包括手术治疗、保守治疗、超声及CT引导下经皮穿刺置管引流、门静脉置管灌注给药等。通过上述结果可以看出，只要指征选择适当，无论开放手术、腹腔镜手术、彩色多普勒超声引导下经皮穿刺置管引流或是保守治疗均能取得较好的治疗效果。对于肝脓肿的病原菌来说，本组研究中提示大肠埃希氏菌还是感染的主要病原菌。

肝脓肿初期、脓肿较小、症状体征较轻，积极的抗感染及对症支持治疗是首选，如能早期发现并积极处理，也能达到治愈的效果，部分患者病情发展、迁延，可能需转为开放或介入治疗。对于超声能准确定位并确认不会损伤膈肌或者无肝内大的管道系统影响的肝脓肿，首选彩色多普勒超声引导下经皮穿刺置管引流治疗[2,3]。在本组数据中，从创伤大小、住院天数情况来看，该治疗方法较其他两种方法还是具有一定的优势，我们采用深静脉穿刺套件行肝脓肿置管引流术还具有材料费用低廉，易操作、可重复性强、安全的特点，适合各类型医院开展治疗。该操作需要注意的是：1．需要有经验的超声科医生配合，对脓肿的位置、大小、深度、与周围血管的关系、脓肿是否液化等要作出准确的判断，并可监视穿刺过程；2．选择深静脉导管作为穿刺引流时要注意妥善固定，否则导管容易滑脱；3．冲洗引流管是需认真仔细，一般选择20ml注射器进行冲洗，冲洗的入量和处理不能出入过大，以免造成脓液溢出至腹腔内；4．适时复查彩超，动态了解脓肿大小变化情况，及时调整引流管的深度，做到通畅引流。一旦穿刺置管引流成功，绝大多数患者的症状体征会明显改善。必须要认识到不能依赖抗生素治疗，对于一个大的脓肿，通畅引流才是第一要素，我们也有在良好引流后短期使用甚至不使用抗生素也治愈的病例。也有人认为可以仅采取穿刺抽吸脓液也能达到治疗效果[4,5]，甚至不需外科手术。此外因脓液培养需要一定的时间，不可能等待细菌培养及药敏结果出来后才选择使用抗生素，这也是大部分的医生选择了经验型用药的原因，更多的医生喜欢选择针对革兰氏阴性菌的抗生素或头孢3代的广谱抗生素。对于肝脓肿，多发肝脓肿是最难处理的，也是最危险的，并发症及死亡率均极高，在本研究中，唯一死亡的病例即是一例多发性肝脓肿的病人，该病人的肝脓肿多达10余个，大小不等，位置深浅不一，有的已液化、有的脓肿尚未成熟，初期先进行抗感染治疗，但每日均有高热，难以控制，并出现肝功能损害，多次血培养均阴性，病因不明，调整抗生素治疗亦无明显效果，遂行肝脓肿切开引流，术中分别将可探及的脓肿一一切开、冲洗后放置多根引流，然而手术后患者情况继续恶化，最终发生感染中毒性休克导致死亡，教训深刻。

总之，对细菌性肝脓肿的治疗可采取多种方法，根据肝脓肿的大小、数目、位置及病程来选择合理的治疗方案，同时不忽视对全身情况的纠正以及合并症的处理，肝脓肿是可以治愈。

［1］吴在德，昊肇汉．外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2008：514-516.

［2］郑萍．彩色多普勒引导下经皮肝穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿[J]．泰山医学院学报,2014,35(2):146-147.

［3］颜朝辉，张卫兵，刘华，等．超声介入治疗细菌性肝脓肿的两种方法疗效比较[J]．武警医学，2013，24(2):143-145.

［4］SINGH S,CHAUDHARY P,SAXENA N,et al.Treatment of liver abscess:prospective randomized comparison of catheter drainage and needleaspiration[J]．Ann Gastroenterol,2013:26(4):332-339.

［5］ABBASMT,KHANFY,MUHSINSA.Epidemiology,clinical features and outcome of liver abscess:A single reference center experience in Qatar[J]．Oman Med J,2014,29(4):260-263.