骨科手术后并发下肢深静脉血栓原因分析及治疗

张勇春，李林宏，鲁保权，吕晓华

（西双版纳州人民医院 骨科，云南 景洪 666100）

下肢深静脉血栓（DVT） 是骨科术后常见的并发症之一。我院2005年6月－2013年6月共收治16例骨科术后并发下肢深静脉血栓的病例，现就有关发生原因治疗及预防治疗措施总结分析如下。

临床资料 16例DVT患者（其中6例为外院转入），男10例，女6例，年龄35～70岁，平均（60±10） 岁，髋及膝关节置换术后3例，下肢骨干骨折5例，髋及膝关节骨折术后8例，所有患者术前及术后均未使用抗凝药，发病时间为术后5～12d，平均（7±2） d，患者均为手术部位的同侧肢体突然出现肿胀，疼痛加重，软组织张力增高引起医生重视行彩色多普勒超声检查而确诊，按血栓类型分类有：周围型5例，混合型11例，行胸部CT检查未发现肺梗塞，肝肾功能化验检查均在正常范围内。

治疗方法 所有患者均给予低分子肝素5000U皮下注射，每12h用1次，每3～6d复查血常规。本组病例中未出现血小板减少的情况。尿激酶首次剂量4 000μ/kg，30min内从患肢静脉推入，维持剂量为60～120万U/d，持续48～72h，必要时持续5～7d，定期复查血浆纤维蛋白＜1g/L立即停药。口服华法林片2.5～6mg/d，2～3d后测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并持续24h后停用低分子肝素，继续口服华法林片3～6月，定期复查凝血功能，使INR稳定在2.0～3.0之间，定期行患肢彩色多普勒检查了解下肢深静脉血管通畅程度，行胸部CT检查了解有无肺梗塞，指导患者行正确的功能锻炼。

结 果 随访6～12个月，5～10d左右患者临床症状明显改善，患肢肿胀明显消退，软组织张力减低，其中12例2个月以内肿胀完全消退，4例3个月以内完全消退，平均下肢肿胀消退时间2～3个月，所有患者均未见复发及出现肺梗塞或下肢肿胀、皮肤色素沉着、静脉曲张、皮肤慢性溃疡等下肢静脉血栓综合征的发生，治疗取得了较好疗效。

讨 论 骨科手术是发生下肢深静脉血栓最危险的人群之一[1]，如果预防及治疗不及时甚至有发生肺梗塞死亡的危险。通常认为术后肢体制动静脉血流缓慢，血管壁损伤及血液的高凝状态为下肢深静脉血栓发生的主要原因，中老年病人常合并多系统及器官的生理性退变或器质性病变而使血液处于高凝状态，手术中因麻醉使周围血管扩张，术后卧床，肢体制动致使血流缓慢，加之手术造成不同程度静脉血管损伤及术后患者相对脱水血液粘液滞度高，故较易形成DVT，本组16例患者均为中老年人，故手术后较易发生下肢深静脉血栓。

对于骨科创伤手术是否需要广泛采取预防静脉血栓的治疗一直存在争议，争议的焦点主要集中在使用低分子肝素预防静脉血栓易出现大出血及发生血小板减少的情况。但低分子肝素诱导血小板减少的可能性很小。目前还没有足够的数据证实应用低分子肝素后一定会发生大出血[2]，故对骨科创伤手术尤其是中老年病人使用低分子肝素广泛进行静脉血栓的预防是值得的，本组16例患者术前及术后均未使用抗凝治疗故发生DVT。

下肢深静脉血栓的诊断并不困难，术后只要发现病人下肢肿胀疼痛加重，应立即给予彩色多普勒检查及血D－二聚体化验检查，一经确诊，应立即治疗，发现得越早，治疗越及时，病人的预后就越好。本组16例病例因为发现较早故治疗效果较好。如发现较晚静脉血栓已机化治疗较困难，使用低分子肝素及华法林抗凝治疗是治疗静脉血栓的金标准。（抗凝治疗应持续3～6个月，以预防DVT的复发），是否使用尿激酶溶栓治疗，以发病的时间而决定，急性期患者（14d以内） 使用效果较好。对于亚急性期及慢性期的患者因血栓已机化，治疗效果不佳，反而有导致大出血的风险，使用应慎重。下肢静脉滤网置入能有效预防肺梗塞的发生。但长期下腔静脉滤器置入易导致下腔静脉滤网部位血栓形成，造成更严重后果。故对多数DVT患者不推荐常规使用下腔静脉滤器，对于有抗凝治疗禁忌症或有并发症或在充分抗凝治疗的情况下仍发生肺梗塞，建议置入下腔静脉滤器[3]，对于年轻患者最好使用可取出的滤器，仅作临时预防用，本组16例病例由于无肺梗塞及抗凝的禁忌症，故未给予放置下腔静脉滤器。

综上所述，骨科手术病人较易发生DVT，对骨科创伤较大的手术，尤其是中老年病人应积极预防静脉血栓的发生，对发生DVT的病人要早期发现、早诊断、早治疗方能取得较好效果。

［1］DALEN JE.(2002)Pulmonary embolism.What have we learned virchow?Treatment and prevention[J]．Chest,2002,122(5):1801-1817.

［2］KOCK HJ,Schmit-Neuerburg kp Hanke.Thromboprophylaxis with low-molecular-weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg lancer[J]．Jetetal,1995,346(8973):459-461.

［3］张福先，张纪蔚，张小明，等．深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[J]．中华外科杂志,2012,50(7):611-614.