颅脑损伤患者外科治疗中发生急性脑膨出的影响因素研究

周业，王盛，吴杰

（海南省琼海市人民医院神经外科，海南 琼海 571400）

颅脑损伤患者外科治疗中发生急性脑膨出的影响因素研究

周业，王盛，吴杰

（海南省琼海市人民医院神经外科，海南 琼海 571400）

目的探讨颅脑损伤患者外科治疗中发生急性脑膨出的影响因素。方法选取2013年1月-2014年12月期间该院收治的132例行开颅手术的颅脑损伤患者为研究对象。根据术中情况分为急性脑膨出组和无急性脑膨出组。比较两组的性别、年龄、受伤原因等临床资料。采用多因素logistic回归探讨患者术中发生急性脑膨出的影响因素。结果38例（28.8%）患者中术中发生急性脑膨出，其中迟发性颅内血肿（DTIH）和外伤性急性弥漫性脑肿胀（PADBS）的发生率分别为81.6%和60.5%。多因素logistic回归结果表明受伤至手术时间、DTIH、PADBS、术前低血压、凝血异常和原发性脑干伤是患者术中发生急性脑膨出的影响因素（P＜0.05）。结论颅脑损伤患者外科治疗中急性脑膨出的发生率较高，DTIH和PADBS是其主要病因，受伤至手术时间过短、术前低血压、凝血异常、原发性脑干伤能显著增加患者术中急性脑膨出的发生风险。

脑膨出；颅脑损伤；神经外科手术；影响因素

颅脑损伤是临床的常见疾病之一，随着建筑及交通运输行业的迅速发展，颅脑损伤的发生率逐渐上升[1-2]，部分轻度患者预后较好，但仍有相当一部分重型颅脑患者的预后较差，致残率和病死率均较高[3-4]。开颅手术是目前颅脑损伤的主要治疗方法之一，急性脑膨出是术中常见且较为棘手的问题，属于神经外科的急重症，严重影响患者的预后[5]。以往的研究多探讨颅脑损伤患者术中发生急性脑膨出的原因和治疗方法，较少研究关注其发生的影响因素。本研究旨在探讨颅脑损伤患者外科治疗中发生急性脑膨出的影响因素，为临床早期防治提供依据。

1 资料与方法

1.1研究对象

选取2013年1月-2014年12月海南省琼海市人民医院收治的132例行开颅手术的颅脑损伤患者为研究对象。其中男97例，女35例；年龄18～70岁，平均（45.9±18.2）岁。受伤原因：车祸伤86例（65.2%），高处坠落伤20例（15.2%），跌倒伤18例（13.6%），其他8例（6.1%）。所有患者均为初治患者，受伤后未在外院进行相关治疗，排除临床资料不完整者。132例患者中术中发生急性脑膨出者38例（28.8%），归为急性脑膨出组，其余94例患者（71.2%）同期未发生急性脑膨出，归为无急性脑膨出组。

1.2诊断标准

1.2.1急性脑膨出目前，国际上尚无公认的统一标准来确定是否发生急性脑膨出，主要依靠术者的经验来判断。本研究认为诊断急性脑膨出要符合以下几点：①若脑组织膨出骨窗内缘超过1cm并被卡住，且脑搏动明显减弱，脑组织难以还纳者；②若脑组织膨出骨窗内缘不超过1 cm，且呈现进行性膨出，经影像学检查证实脑内有迟发型血肿；③排除因体位改变引起的脑组织膨出骨窗者或者因骨窗过小导致脑组织被卡住者。

1.2.2迟发性颅内血肿迟发性颅内血肿（delayed traumatic intracranial hematoma，DTIH）主要依靠影像学检查来进行诊断。目前，认为出现以下情况之一即可诊断DTIH：①颅脑损伤后首次CT扫描未发现颅内血肿，但复查后发现颅内血肿；②首次CT扫描发现颅内血肿，复查后其他部位又发现颅内血肿；③首次CT扫描发现颅内血肿，复查后原出血灶的出血增多；④清除颅内血肿后又在其他部位发现血肿。

1.2.3外伤性急性弥漫性脑肿胀外伤性急性弥漫性脑肿胀（posttraumatic acute diffuse brain swelling，PADBS）的诊断同样依靠影像学检查，颅脑CT扫描发现两侧大脑半球出现弥漫性肿胀，导致双侧脑室受压，常伴有一定程度的脑挫伤或出血，并且脑皮质可出现高密度的出血灶，脑白质的CT值可出现不同程度的降低。

1.3方法

在查阅相关文献并结合笔者的临床经验后，自行设计一个调查表来收集所有患者的临床资料，内容包括患者的性别、年龄、受伤原因、入院后首次GCS评分、受伤至手术时间、有无手术远隔部位的颅骨骨折、有无脑脊液漏、有无DTIH、有无PADBS、术前有无低血压（收缩压＜90 mmHg和/或舒张压＜60 mmHg）、有无缺氧、有无凝血异常、有无原发性脑干伤、有无合并多发伤、有无高血压史等临床资料。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料分析用t检验，对计数资料用χ2检验，多因素Logistic回归分析患者术中发生急性脑膨出的影响因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组的临床资料比较

结果表明，两组的入院后首次GCS评分、受伤至手术时间、手术远隔部位的颅骨骨折、DTIH、PADBS、术前低血压、缺氧、凝血异常及原发性脑干伤等临床资料比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2多因素logistic回归分析结果

以是否发生急性脑膨出为因变量，对表中的各因素按照表2进行赋值，采用逐步回归法进行多因素Logistic回归分析，结果表明，受伤至手术时间、DTIH、PADBS、术前低血压、凝血异常及原发性脑干伤是患者术中发生急性脑膨出的影响因素（P＜0.05）。见表3。

表1 两组的临床资料比较例（%）

表2 各因素赋值情况

表3 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

颅脑损伤患者外科手术中急性脑膨出属于脑外科的常见危重症，表现为脑组织通过缺损的颅骨向外膨胀，且容易嵌顿在骨窗外，容易诱发新的脑挫伤，加重患者的神经功能障碍，影响疾病的预后，甚至危及生命[6-7]。如果处理不及时，常导致患者的预后不良。本研究纳入近2年在该院行开颅手术的132例颅脑损伤患者，其中38例患者中术中发生急性脑膨出，发生率为28.8%，显示至今急性脑膨出的发生率仍然不低，有必要对其进行因素分析，找出其发生的危险因素，帮助神经外科医生进行早期防治。

既往的多个研究结果均证实DTIH和PADBS是急性脑膨出发生的两大病因[8-9]。本研究根据CT检查结果发现，132例患者中68例（51.5%）患者发生DTIH，其中31例患者术中出现急性脑膨出。研究结果表明，急性脑膨出组的DTIH的发生率高达81.6%，显著高于无急性脑膨出组的36.2%，多因素Logistic回归分析结果表明，DTIH是术中急性脑膨出发生的独立危险因素（P=0.001）。DTIH的发生机制目前尚未明确，可能与压力填塞效应的减轻有关。颅脑损伤，尤其是减速性损伤可引起板障、脑膜动脉、桥静脉及其他小血管的破裂出血，但脑水肿和急性颅内血肿可明显升高颅内压，由此带来的压力填塞效应可暂时止住这些部位的出血。如果采用过度换气、出现脑脊液漏，或行开颅手术去除骨瓣、剪开硬脑膜、清除急性颅内血肿等措施，压力填塞效应迅速减轻，甚至消除，导致已破损的板障和血管再次出血，形成新的血肿，即出现DTIH，血肿的形成和扩大就促进脑组织向外膨出，而膨出的脑组织也可因骨窗的压迫，导致血液回流障碍，加重脑膨出，形成一个恶性循环。颅内压降低后脑组织的移位也可牵拉已破损的血管，导致其再次出血，形成DTIH[10]。总之，DTIH是颅脑损伤患者术中急性脑膨出发生的首要病因，对已形成硬膜外或硬膜下小血肿的减速性损伤患者应重点观察其术中头颅CT或B超变化，一旦明确是DTIH引起急性脑膨出，推荐采用分次减压的方法来清除颅内血肿。PADBS是术中急性脑膨出发生的主要原因之一，本研究中PADBS的总体发生率为33.3%（41/132），急性脑膨出组的PADBS的发生率达60.5%，显著高于无急性脑膨出组的22.3%，PADBS同样是术中急性脑膨出发生的独立危险因素（P=0.001）。至今PADBS的发生机制尚有争议，可能与急性脑血管扩张和弥散性脑水肿有关[11]。颅脑损伤可损害脑桥篮斑、下丘脑、中脑网状结构等血管运动中枢，导致脑血管自动调节功能丧失，引起急性脑血管扩张和脑容量增加，升高PADBS的发生率。除此之外，颅脑损伤破坏血管内皮细胞的完整性，导致血浆和组织外漏，引起脑组织间隙的水肿，挤压脑组织，引起脑缺氧，而脑缺氧又进一步损伤脑组织，形成恶性循环，促进PADBS的发生。

本研究还发现，受伤至手术时间、术前低血压、凝血异常、原发性脑干伤是患者术中发生急性脑膨出的影响因素（P＜0.05）。受伤至手术时间越长，患者术中发生急性脑膨出的风险越小。国内有学者分析315例特急颅内血肿患者，结果表明伤后6 h以后开颅明显降低DTIH的发生率，这可能是由于患者伤后早期容易出现凝血机制障碍，此时若进行手术，很容易出现颅内再次出血，促进DTIH的发生风险，从而促进急性脑膨出的发生[12]。术前凝血异常也是患者术中发生急性脑膨出的独立危险因素（P＜0.05），与谢贤生等[13]的研究结果一致。脑组织是人体内组织凝血活酶最丰富的组织，颅脑外伤可促进大量组织因子释放入血，同时由于创伤带来的病理生理改变，可损伤血管内皮细胞，从而激活外源性和内源性凝血途径，出现高凝状态，消耗大量的血小板和凝血因子，最终导致纤溶亢进，促进DTIH的发生[14]。本研究还发现，术前低血压也可显著增加急性脑膨出的发生风险。低血压和低氧血症是颅脑损伤常见的并发症，两者既单独存在，又相互作用，造成脑组织缺血、缺氧，加重伤后的血管源性脑水肿，而脑水肿反过来也加重脑缺血、缺氧，形成恶性循环，故术前纠正低血压对疾病的预后有很大帮助。本研究中132例患者中39例（29.6%）患者发生原发性脑干伤，其中急性脑膨出组的发生率为44.7%，显著高于无急性脑膨出组的23.4%，原发性脑干伤是术中急性脑膨出发生的独立危险因素（P＜0.01）。原发性脑干伤多是直接暴力引起，可导致小脑幕裂孔与脑干发生碰撞、扭转、牵拉，从而损伤中脑、脑桥、延髓等血管运动中枢，失去这些中枢对脑血流动力学的调节功能，导致急性脑血管扩张、血流量增多及血管通透性肿胀，升高PADBS的发生率，促进急性脑膨出的发生[15]。

综上所述，颅脑损伤患者外科治疗中急性脑膨

出的发生率较高，DTIH和PADBS是其主要病因，受伤至手术时间过短、术前低血压、凝血异常、原发性脑干伤能显著增加患者术中急性脑膨出的发生风险。

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（张蕾 编辑）

Related factors of acute encephalocele during surgical treatment in brain injury patients

Ye ZHOU,Sheng WANG,Jie WU
(Department of Neurosurgery,the People's Hospital of Qionghai City, Qionghai,Hainan 571400,P.R.China)

【Objective】To explore the related factors of acute encephalocele during surgical treatment in brain injury patients.【Methods】A total of 132 brain injury patients who received craniotomy from January 2013 to December 2014 were enrolled into the study and divided into acute encephalocele group and no acute encephalocele group.The clinical information including gender,age,injury reason and so on were compared between both groups.Multivariate logistic regression analysis was performed to investigate the related factors of acute intraoperative encephalocele.【Results】In the 132 cases,38 cases(28.8%)had acute intraoperative encephalocele,among which the incidences of delayed traumatic intracranial hematoma(DTIH)and posttraumatic acute diffuse brain swelling(PADBS)were 81.6%and 60.5%respectively.The result of multivariate logistic regression analysis showed that the time from injury to surgery,DTIH,PADBS,preoperative low blood pressure,abnormal blood coagulation and primary brainstem injury were independent related factors of acute intraoperative encephalocele(P＜0.05).【Conclusions】Brain injury patients have a high incidence of acute encephalocele during surgical treatment.DTIH and PADBS are the main causes.Too short time from injury to surgery,preoperative low blood pressure,abnormal blood coagulation and primary brainstem injury could significantly increase the risk of acute intraoperative encephalocele.

encephalocele,brain injury,neurosurgical procedure,related factor

R651.11

B

1005-8982（2015）27-0103-05

2015-05-07