醉酒对外伤性颅内进展性出血手术治疗影响分析

游恒星，练晓文，陈建良，钟远强，张清平，彭智涛

（广东医学院附属深圳福田医院神经外科，广东 深圳 518033）

醉酒对外伤性颅内进展性出血手术治疗影响分析

游恒星，练晓文，陈建良，钟远强，张清平，彭智涛

（广东医学院附属深圳福田医院神经外科，广东 深圳 518033）

目的提高醉酒后外伤致颅内进展性出血（PHI）患者的手术疗效，以改善患者预后。方法回顾性总结263例头部外伤后颅内进展性出血手术治疗患者的临床资料，比较分析醉酒对手术时机、术中出血量、2次手术发生率以及手术预后的影响。结果与同期192例非酒后外伤颅内进展性出血手术治疗患者比较，71例醉酒患者中，伤后6 h内行开颅手术治疗占32.4%、术中出血量＞800 ml占33.8%、2次手术发生率32.4%、预后良好率（优良+轻残）仅70.4%，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论重视醉酒后外伤致颅内进展性出血的早期发现和及时手术治疗，注意术中术后处理，减少2次手术发生率，以提高手术疗效。

颅脑损伤；颅内出血；手术；酒精中毒

急性酒精中毒俗称醉酒，醉酒后头部外伤致颅内进展性出血患者常病情复杂多变，酒精中毒对凝血功能的不利影响可能影响头部外伤后颅内进展性出血的病理进程[1]，是否及时、有效地行开颅手术处理颅内出血将对患者预后产生重要影响。本文收集1996年-2013年头部外伤后颅内进展性出血行开颅手术治疗患者263例，其中71例为术前醉酒患者，现将其临床资料进行回顾性总结，比较分析醉

酒对手术时机、术中出血量、2次手术发生率、手术预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料

入选患者均伤后0.5～6 h内入院，人院后暂予保守观察治疗，入院时及伤后6 h或病情恶化手术前均有CT检查，前后CT检查结果对比显示颅内出血增加确诊进展性出血转开颅手术治疗，入院时因病情危急未能复查CT直接手术者排除在外。病例总数263例，男209例，女54例；年龄19～63岁，平均（35±8.4）岁。致伤原因：车祸伤99例，坠落伤48例，跌伤82例，打击伤34例；受伤主要着力点：枕部86例，枕顶部65例，顶部63例，额颞部49例。71例患者伤前有一次性大量饮酒史，纳入醉酒组；192例患者伤前无饮酒史，纳入未饮酒组。

1.2临床表现

①入院时GCS评分。醉酒组71例：3～5分7例，6～8分43例，9～12分21例；未饮酒组192例：3～5分13例，6～8分131例，9～12分48例。②瞳孔检查。醉酒组：正常23例，双瞳等大（＜5 mm）、对光反应迟钝或消失43例，单侧散大5例；未饮酒组：正常74例，双瞳等大（＜5 mm）、对光反应迟钝或消失105例，单侧散大13例。两组单侧散大患者均确诊合并有原发性第Ⅱ、Ⅲ对颅神经或眼外伤。

1.3影像学征像

头颅CT检查结果示：醉酒组：单纯硬膜外出血7例，脑挫裂伤并硬膜外出血16例，并硬膜下出血13例，并脑内出血15例，并多发颅内出血20例；未饮酒组：单纯硬膜外出血27例，脑挫裂伤并硬膜外出血30例，并硬膜下出血43例，并脑内出血46例，并多发颅内出血46例。

1.4治疗

入选263例患者均行开颅手术治疗。手术方式：依颅内损伤情况，常采用血肿部位马蹄形切口、冠状切口或外伤标准大骨瓣开颅；术中行血肿清除或及碎裂坏死脑组织切除，根据术后可能出现的脑肿胀情况或行硬膜减张缝合及去骨瓣减压；其中单侧开颅213例，双侧开颅50例；单侧去骨瓣减压71例，双侧去骨瓣减压33例。术后治疗按常规颅脑损伤处理，予以止血、脱水、营养神经、防治并发症及支持治疗等[2]。术后原发出血部位血肿扩大或清除后再发血肿以及脑挫裂伤灶水肿明显者依病情需要行2次手术治疗。

1.5统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术时间

醉酒组伤后6h内手术23例（32.4%），6～24 h 37例（52.1%），24 h后11例（15.5%）；未饮酒组伤后6 h内手术39例（20.3%），6～24 h 118例（61.4%），24 h后35例（18.2%）（χ2=4.20，P＜0.05）。

2.2术中出血量

＞800 ml醉酒组24例（33.8%），未饮酒组37例（19.3%）（χ2=6.14，P＜0.05）。

2.32次手术情况

醉酒组23例（32.4%），未饮酒组29例（15.1%）（χ2=9.77，P＜0.01）。

2.4预后

伤后3个月，根据GOS评判标准，263例患者中醉酒组、未饮酒组预后见附表。

附表 两组患者预后情况例（%）

3 讨论

进展性颅内出血（progressive hemorrhagic injury，PHI）是指经过再次CT扫描或者手术证实，伤后首次CT扫描上所显示的出血性病灶扩大或出现新的出血病灶；这种病灶包括各种类型的外伤性迟发性颅内血肿、脑挫裂伤以及蛛网膜下腔出血[2，4]。文献报道中[3-4]、重型颅脑创伤患者PHI的发生率为25%～50%。PHI可使病情恶化，是导致颅脑外伤患者残疾

和死亡的主要原因[3，5]。早期准确判断PHI的存在，及时实施快速有效的手术处理对于最大程度保留患者神经功能以及降低患者病死率具有重要意义。

临床上对颅脑损伤后PHI的判断常依据出血后占位效应所导致的颅内压增高及局灶性神经损害症状，醉酒后常见的呕吐、神智错乱，常常掩盖了颅脑外伤的神经系统症状而影响观察。PHI早期诊断十分困难，手术时间、手术指征的确定很难把握。在醉酒尚未解毒时，作者认为瞳孔及肢体活动的改变比意识状态和生命体征的改变更能客观反映PIH情况的严重性。

头颅CT扫描是诊断颅脑外伤后PHI最简单、可靠的方法。伤后早期头颅CT检查并不能全部反映重型颅脑损伤后PHI的动态变化。对于CT扫描并显示有脑挫裂伤、颅内出血患者，如果首次CT检查在伤后2 h内，则应当在4～6 h内重复CT检查；病情变化或伤后12～24 h内神经系统症状恢复不完全的应尽快行头颅CT检查[3]，以明确颅内出血的进展情况，决定手术治疗方案。本研究中患者入院时及伤后6、24 h或病情恶化时均及时行CT检查，24 h内复查CT证实PHI行手术治疗占82.5%（217/ 263），显示PHI主要发生在伤后第1个24 h内。醉酒组伤后6 h行开颅手术治疗23例（32.4%），未饮酒组伤后6 h内手术39例（20.3%），两组患者因PHI需行手术治疗的比率有显著差异，提示醉酒后颅脑损伤患者出现PHI时间更早、更快。醉酒组患者术中出血量大于800 ml的比率33.8%，未饮酒组19.3%；术后原发出血部位血肿扩大或清除后再发血肿以及脑挫裂伤灶水肿明显需2次手术患者，醉酒组32.4%，未饮酒组15.1%；醉酒患者术中出血量大于800 ml及2次手术发生率均明显高于未饮酒患者。既往研究证实，酒精早期可使人体血中交感神经系统活性增高，血压升高，易致小动脉破裂、出血；酒精蓄积于受损的脑组织中，使脑血管持续扩张，收缩凝血功能障碍；酒精中毒后延长的麻痹作用易导致脑血流动力学障碍，脑损伤区静脉淤血，血管通透性增加导致血管源性脑水肿，引起组织缺血缺氧及能量代谢障碍，导致损伤区血管出现更严重的病理变化：坏死，从而引起继发性或损伤性出血[6-7]。注意术中止血处理，加强术后凝血功能监测，改善术后脑部血液循环，减少2次手术发生率，以提高手术疗效。

醉酒后颅脑损伤患者治疗效果差，死亡率高，预后不良[8]，除了醉酒后颅脑损伤患者的病情更加复杂以外，醉酒对机体的损害也影响预后。本资料中醉酒组、未饮酒组患者预后良好率（优良+轻残）分别为70.4%、84.9%，醉酒患者预后明显差于未饮酒组患者。本研究发现，早期开颅手术治疗患者，因酒精对凝血功能的不利影响，术中出血量相对较多，减压术后脑挫裂伤出血灶易出现血肿扩大或清除后再发血肿；酒后脑血管舒缩功能障碍使脑血流量是更为下降，加重脑损害，脑挫裂伤灶水肿更为明显，2次手术发生率高，直接影响术后患者康复。酒精对中枢神经系统的直接抑制作用、对胃肠、肝功能的损害、以及醉酒后呕吐误吸胃内容物进入呼吸道所致吸入性、化学性肺炎对呼吸功能的不良影响也间接地影响颅脑损伤后神经功能的恢复，使病情迁延或结局不良[8]。

颅脑损伤后患者存在凝血功能异常已得到临床证实[9]，醉酒后颅脑损伤患者凝血功能异常变化如何因本研究中患者凝血功能检查资料不全无法进行比较分析，有待进一步研究。基于本文回顾性研究结果显示醉酒后颅脑损伤患者出现PHI时间更早、更快，宜严密监测病情变化，早期发现，及时手术治疗，注意术中术后处理，减少2次手术发生率，以提高手术疗效，改善患者预后。

[1]刘福其,于晓军,李志坚.饮酒对凝血纤溶机制的影响及其临床意义[J].临床血液学杂志,2008,21(3):174-176.

[2]梁玉敏,包映辉,江基尧.颅脑外伤后进展性出血性损伤的研究进展[J].中华创伤杂志,2006,22(2):156-158.

[3]SANUS GZ,TANRIVERDI T,ALVER H,et al.Evolving trauma brainlesions predictors and results of ninety-eight head-injured patients[J].Neurosurgery Q,2004,14(2):97-104.

[4]OERTEL M,KELLY DF,MCARTHUR D,et al.Progressive hemorrhage after head trauma:predictors and consequences of the evolving injury[J].Neurosurgery,2002,96(1):109-116.

[5]NARAYAN RK,MASS AI,SERVDEI F,et al.Progression of traumaticintracerebralhemorrhage:aprospectiveobservational study[J].Neurotrauma,2008,25:629-639.

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[7]王峥,刘易欣.醉酒大鼠颅脑损伤的病理学观察[J].中国实验诊断学,2011,15(8):1290-1292.

[8]李栋,陈世荣.颅脑损伤合并酒醉临床分析[J].中国医师进修杂志, 2011,34(17):47-49.

[9]王向,侯立军.颅脑创伤相关性凝血障碍发病机制[J].第二军医大学学报,2013,34(1):72-77.

（张西倩 编辑）

Effects of acute alcoholism on operation for patients with progressive hemorrhagic injury after traumatic brain injury

Heng-xing YOU,Xiao-wen LIAN,Jian-liang CHEN,Yuan-qiang ZHONG, Qing-ping ZHANG,Zhi-tao PENG
(Department of Neurosurgery,Futian Hospital,Guangdong Medical College, Shenzhen,Guangdong 518033,P.R.China)

【Objective】To improve the operative effects and the prognosis of patients of acute alcoholism complicated with progressive hemorrhagic injury(PHI)after traumatic brain injury(TBI).【Methods】The clinical data of 263 patients who received operation for PHI after TBI were summarized.The patients were divided into two groups according to alcohol drinking or not.An analysis was retrospectively performed about the effects of acute alcoholism on the operation opportunity,amount of bleeding during operation,the rate of second-operation and the prognosis of the patients.【Results】Compared with the 192 patients who did not drink before injury,32.4%of the 71 patients who were drunk received operation within the first 6 hours after injury,33.8%had intraoperative blood loss of more than 800 ml,32.4%had second-operation and only 70.4%had favorable prognosis including fine recovery and mild disability with significant differences(P＜0.05).【Conclusions】To improve the operative effects on patients of acute alcoholism complicated with PHI after TBI,it is necessary to have early and correct diagnosis and timely operation.Adequate intraoperative and postoperative measures should be taken in order to reduce the occurrence of second-operation.

traumatic brain injury;intracranial hemorrhage;operation;acute alcoholism

R651.11

B

1005-8982（2015）27-0075-03

2015-04-26