卵巢高反应患者人绒毛膜促性腺激素扳机剂量的探讨

谭巧，黄向红，欧英霞，彭婀娜，成小燕，谭小军

（湖南省湘潭市中心医院生殖遗传中心，湖南 湘潭 411100）

·临床论著·

卵巢高反应患者人绒毛膜促性腺激素扳机剂量的探讨

谭巧，黄向红，欧英霞，彭婀娜，成小燕，谭小军

（湖南省湘潭市中心医院生殖遗传中心，湖南 湘潭 411100）

目的探讨体外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中，何种人绒毛膜促性腺激素（hCG）扳机剂量为卵巢高反应患者的合适选择。方法选择2013年1月-2014年5月在湘潭市中心医院生殖遗传中心行IVF-ET的卵巢高反应患者465例，根据扳机日hCG的注射剂量分hCG 2 000 IU组（A组）、3 000 IU组（B组）、4 000 IU组（C组）、5 000 IU组（D组）。比较各组间的中、重度卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生情况、获卵率、卵子成熟率、受精率、2PN受精率、可利用胚胎率、优胚率及新鲜周期移植后妊娠结局。结果A组获卵率明显低于其他各组，D组获卵率明显高于其他各组，差异有统计学意义（78.5%vs 87.2%，87.8%vs 92.3%）。A组和B组卵子成熟率及2PN受精率较C组和D组低，差异有统计学意义。A组受精率明显低于其他各组，差异有统计学意义（84.3%vs 88.3%，90.6%，90.2%）。C组可利用胚胎率显著高于A组和B组，也显著低于D组（67.9%，66.2% vs 76.2%vs 80.3%）。D组优胚率显著高于其他各组（46.0%，45.1%，49.5%vs 59.2%）。A组、B组、C组的中、重度早发型OHSS发生率无差异，均显著低于D组（0.9%，1.9%，1.8%vs 5.9%）。4组均无中、重度晚发型OHSS发生。各组间新鲜周期生化妊娠率、临床妊娠率无差异。结论在卵巢高反应患者中，hCG扳机剂量降低至4 000 IU，既能有效的降低OHSS的发生，同时又能保证较好的IVF-ET结局。而hCG扳机剂量降低至2 000 IU，虽然OHSS发生率降低，但获卵率、卵子成熟率、受精率、2PN受精率、可利用胚胎率及优胚率等体外受精（IVF）结局也随之受影响。4 000 IU hCG是IVF-ET中卵巢高反应患者比较合适的扳机剂量。

人绒毛膜促性腺激素；受精；体外；胚胎移植；卵巢过度刺激综合征

排卵前黄体生成素（luteinizing hormone，LH）峰对促进理想的卵泡发育和获得优质的卵母细胞至关重要。人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）与LH的结构高度相似，可与LH受体结合，模拟内源性LH峰，诱发卵泡最后成熟、排卵以及黄体生成。因此，hCG已经广泛应用于体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transplantation，IVF-ET）技术，在控制性卵巢刺激（controlled ovarian stimulation，COS）中，尤其在使用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a）的降调节方案中，发挥重要的作用。但有证据表明hCG应用与卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的发生密切相关，降低剂量可减少或避免OHSS的发生[1-3]。如何在hCG扳机剂量和IVF-ET结局之间取得平衡，也越来越引起人们的关注。

目前，许多研究正致力于减少扳机hCG剂量。但迄今为止，能有效诱发排卵hCG最小阈值究竟为多少，仍无定论。尤其对于2 000 IU hCG是否能有效诱发排卵仍存争议[4-5]。本研究通过在卵巢高反应患者中应用不同剂量hCG扳机，且将剂量降低至2 000 IU，观察其IVF-ET结局以及OHSS发生，旨在为寻找最佳的hCG扳机剂量提供帮助。

1 资料与方法

1.1研究对象

选择2013年1月-2014年5月在湘潭市中心医院生殖遗传中心行IVF-ET的患者465例。纳入标准：①年龄＜35岁；②卵巢高反应患者，目前国内对卵巢高反应定义最常用的标准则为hCG日血E2＞3 000 pg/L或获卵数＞15个[6]；③COS方案为达菲林短效长方案。排除标准：①子宫内膜异位症；②不明原因不孕；③男方中重度少弱畸精症；④监测排卵过程中B超显示双侧或单侧卵巢位置高，预测困难取卵者。扳机日随机注射不同剂量的hCG，并根据hCG的注射剂量分为hCG（2 000 IU/支，丽珠集团丽珠制药公司）2 000 IU组（A组）、hCG 3 000 IU组（B组）、hCG 4 000 IU组（C组）和hCG 5 000 IU组（D组）。所有患者胚胎移植（embrgo tranplantation，ET）后均不采用hCG行黄体支持。

1.2IVF-ET过程

4组患者均采用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）长方案COS。黄体中期开始注射达菲林（Triptorelin，0.1 mg/支，法国益普生生物技术公司）0.05 mg/d或0.1 mg/d降调节。14～21 d后应用促性腺激素（Gonadotropin，Gn）启动。当直径≥14 mm的卵泡中有1/2的卵泡直径≥18 mm时停止给予Gn，按组肌肉注射给予不同剂量的hCG，于注射后36～38 h行取卵术。取卵后3 d行ET术。ET前评估患者OHSS的情况，对于怀疑中重度OHSS患者建议取消新鲜周期胚胎移植并行全胚冷冻。中、重度OHSS的标准为[7]：患者出现消化道不适感，B超下卵巢直径在5～10 cm，腹水＜1.5 L为中度OHSS；出现胸腹水的临床体征，B超下卵巢直径＞10 cm，可有血液浓缩、高凝状态、电解质失衡及肝肾功能受损等，为重度OHSS。ET 14 d血hCG＞1.2 mIU/ml确定为生化妊娠。ET 28 d阴道B超检查出现孕囊及胎心搏动者确定为临床妊娠。取卵9 d以内（包括第9天）发生的OHSS定义为早发型OHSS，取卵第10天以后发生的OHSS定义为晚发型OHSS（包括第10天）[8]。

D3胚胎根据卵裂球的数量、规则度和碎片比例分为5级[9]：Ⅰ级：胚胎卵裂球均匀规则、胞浆均质透明，无碎片；Ⅱ级：胚胎卵裂球均匀规则，有少量碎片（＜20%）；Ⅲ级：胚胎卵裂球大小不均等，无碎片；Ⅳ级：胚胎卵裂球不均等，碎片较多（20%～50%）；V级：胚胎卵裂球不能识别，大量碎片（＞50%）。其中，Ⅰ级、Ⅱ级胚胎为可利用胚胎，7细胞Ⅰ级、8细胞Ⅰ级、9细胞Ⅰ级胚胎为优质胚胎。

1.3观察指标

主要观察分析指标包括:卵子获取情况、卵子成熟度、受精情况、胚胎质量、妊娠结局以及中、重度OHSS的发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料用One-way ANOVA，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.14组患者一般情况及COS情况比较

4组间患者年龄、BMI、hCG日孕酮（P）水平和hCG日内膜厚度差异无统计学意义。A组hCG日E2水平高于其他各组，差异有统计学意义。见表1。

表1 各组患者基本资料比较（±s）

表1 各组患者基本资料比较（±s）

注：†与A组比较，P＜0.05

组别年龄BMIhCG日内膜A组（n=117）28.92±4.3123.18±4.0310.85±1.94 B组（n=102）29.96±3.6522.18±3.0212.05±3.18 C组（n=111）29.48±4.7623.35±3.3311.35±2.21 D组（n=135）30.15±3.6022.79±3.2011.15±2.73 hCG日E2hCG日P 6 711.41±1896.970.74±0.30 5 429.01±1871.79†0.71±0.24 5 321.31±1935.55†0.70±0.18 5 173.71±2019.13†0.81±0.36

2.24组患者IVF-ET结局比较

由表2可见，4组之间，A组获卵率明显低于其他各组，D组获卵率明显高于其他各组，差异有统计学意义;B组和C组获卵率无差异。A组和B组卵子成熟率及2PN受精率较C组和D组低，差异有统计学意义，A组和B组之间，C组和D组之间卵子成熟率、2PN受精率无差异。A组受精率明显低于其他各组，差异有统计学意义，其他各组间的受精率差异无统计学意义（84.3%vs 88.3%，90.6%，90.2%）。A组和B组的可利用胚胎率无差异，C组可利用胚胎率显著高于A组和B组，也显著低于D组（67.9%，66.2%vs 76.2%vs 80.3%）。D组优胚率显著高于其他各组，A组，B组，C组之间优胚率无差异（46.0%，45.1%，49.5%vs 59.2%）。

表2 各组间IVF-ET及OHSS情况及比较

A组117个取卵周期，新鲜周期取消移植17个周期（无可移植胚胎1例，输卵管积液5例，COS过程中P高4例，ET日血白细胞高2例，采卵（ovum pick-up，OPU）3d疑中重度OHSS 5例，其中1例发生中、重度早发型OHSS）。B组102个取卵周期，新鲜周期取消移植16个周期（输卵管积液3例，内膜因素5例，COS过程中P高4例，OPU 3 d疑中重度OHSS 4例，其中2例发生中、重度早发型OHSS）。C组111个取卵周期，新鲜周期取消移植20个周期（无可移植胚胎1例，输卵管积液7例，内膜因素2例，COS过程中P高4例，ET日血白细胞高1例，OPU 3 d疑中重度OHSS 5例，其中2例发生中、重度早

发型OHSS）。D组135个取卵周期，新鲜周期取消移植18个周期（输卵管积液4例，COS过程中P高2例，内膜因素2例，个人因素1例，OPU 3 d疑中重度OHSS 9例，其中8例发生中、重度早发型OHSS）。A组，B组，C组之间中、重度早发型OHSS发生率无差异，均明显低于D组（0.9%，1.9%，1.8%vs 5.9%）。4组中均无1例发生中、重度晚发型OHSS。

续表2

A组、B组、C组、D组间的生化妊娠率、临床妊娠率差异均无统计学意义。

3 讨论

卵巢过度刺激综合征（OHSS）是体外受精-胚胎移植（IVF-ET）程序中控制性超排卵过程中特有的最严重并发症，总体发生率为23.3%，重度一般低于2%，可危及患者的生命[10]。目前，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）被认为是OHSS的最主要致病因子，其可促进血管内皮细胞有丝分裂及增加内皮细胞通透性而导致OHSS发生[11]。LUDWIG等[12]研究表明，注射hCG后发生OHSS的患者血清VEGF升高比末发生OHSS者显著，而在hCG给药前则无差异。提示hCG诱导VEGF合成，增强其活性，血VEGF水平升高导致血管内皮细胞增殖，毛细血管通透性升高，从而发生OHSS，因此hCG被认为是诱发OHSS的关键因素。OHSS可分为早发型OHSS和晚发型OHSS两种类型：早发型发生于取卵9 d以内（包括第9天），由外源性hCG引起的，与卵巢对促性腺激素反应过度有关；晚发型发生于取卵第10天以后（包括第10天），由胚胎产生的内源性hCG引起，仅在妊娠患者中出现[8]。因此认为COS过程中，扳机hCG与早发型OHSS密切相关。且卵巢颗粒细胞表达VEGF与hCG的使用剂量、作用时间相关。降低hCG使用剂量可减少颗粒细胞产生、分泌VEGF，从而降低或避免OHSS的发生。因此，降低诱发卵泡成熟的hCG剂量可能降低或避免OHSS发生[2-3]。尽管目前已证实促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）能代替外源性hCG成功诱导排卵而有效预防重度OHSS[13]。但在促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）的方案中，外源性hCG仍是诱发排卵的唯一选择。hCG日雌二醇水平是预测OHSS发生的最好指标之一[14]。本研究中，hCG 2 000 IU组hCG日E2水平明显高于其他各组，即为发生OHSS的最高危组，而随着hCG扳机剂量降低，中、重度早发型OHSS的发生率明显低于hCG 5 000，证实降低hCG扳机剂量确实能降低OHSS的发生，且用4 000 IU hCG扳机，即能有效减少外源性hCG相关的早发型OHSS的发生。

在自然周期中，卵泡成熟时由颗粒细胞分泌的少量黄体酮和高水平雌激素正反馈作用于下丘脑释放大量促性腺激素释放激素（GnRH）刺激垂体释放促性腺激素，出现促卵泡激素和LH峰，促进初级卵母细胞的最后成熟，24～48 h排卵。在控制性卵巢刺激（COS）过程中，由于促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、促性腺激素（gonadotropin，Gn）刺激后中等大小卵泡分泌的促性腺激素峰衰减因子（gonadotropin sIUrge-attenIUating factor，GnSAF）抑制垂体对GnRH的反应等所致，故需以注射hCG代替内源性LH峰，以诱导排卵及卵母细胞最终成熟，这一方法至今已沿用40余年。hCG与LH虽高度相似，但hCG与受体结合的亲和力较LH强2～4倍，半衰期明显长于LH（＞24h vs 60min）。药代动力学研究显示，肌注hCG 5 000 IU或10 000 IU后，血hCG水平的增高可持续各6 d或10 d。在IVF-ET，hCG特殊的药代动力学特点，使持续存在的hCG可通过与子宫内膜hCG受体结合[15]、诱导机体对胚胎滋养层细胞免疫耐受[16]及刺激黄体产生孕酮等，在胚胎着床及妊娠维持方面发挥有利作用。目前，hCG应用于COS的标准剂量是5 000 IU～10 000 IU。在COS中减少扳机hCG剂量，是否会影响卵子成熟以及IVF结局，令人担忧。SCHMIDT[17]研究认为，在高应答者中最低hCG有效剂量为3 300 IU，其卵子的

获得数、成熟卵子数、卵子成熟率、受精率、生化妊娠及临床妊娠与5 000 IU hCG比较无差异。NARGUND等[18]认为在OHSS高危人群中，扳机hCG剂量可降低至2 500 IU。ADBALLA[4]发现2 000 IU hCG扳机，卵子的获得率较5 000 IU与10 000 IU低。汪云等[5]则认为降低hCG剂量至2000IU，与5000IU组比较，卵子的获得率、成熟卵率及每次移植的临床妊娠率和每位患者的累计妊娠率均未受到影响。而在本研究中，hCG 2 000 IU组、hCG 3 000 IU组在获卵率、卵子成熟率、2PN受精率、可利用胚胎率和优胚率方面较hCG 5 000 IU组均有明显下降，且差异有统计学意义。hCG 4 000 IU组在获卵率、优胚率方面低于hCG 5 000 IU组，但在卵子成熟率、受精率、2PN受精率方面与hCG 5 000 IU组有着相似的结果。

4组之间新鲜周期的生化妊娠率、临床妊娠率无差异。虽然在卵巢高反应的患者中，各组的获卵数、M2卵子数均在10枚以上，获得的可利用胚胎均在6枚以上，即患者所获得的胚胎数均高于患者移植所需要的胚胎数（≤3枚），因此并不影响其第一周期移植后妊娠结局。而2 000 IU、3 000 IU组获卵率、卵子成熟率、受精率、可利用胚胎率等方面的降低，可能会降低该患者所拥有的胚胎数，而影响累积妊娠率。

本研究提示，在卵巢高反应患者中，hCG扳机剂量降低至4 000 IU，既能有效的降低OHSS的发生，同时又能保证较好的IVF-ET结局。而hCG扳机剂量降低至2 000 IU，虽然OHSS发生率降低，但获卵率、卵子成熟率、受精率、2PN受精率、可利用胚胎率和优胚率等IVF结局也随之受影响。因此，本研究认为，4 000 IU hCG是IVF-ET中卵巢高反应患者比较合适的扳机剂量。

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（刘东京 编辑）

Optimal dose of human chorionic gonadotropin in high responder women undergoing in vitro fertilization-embryo transplantation

Qiao TAN,Xiang-hong HUANG,Ying-xia OU,E-na PENG, Xiao-yan CHENG,Xiao-jun TAN
(Reproduction and Genetic Center,Xiangtan Central Hospital, Xiangtan,Hunan 411100,P.R.China)

【Objective】To find out the optimal dose of human chorionic gonadotropin in high responder women undergoing in vitro fertilization-embryo transplantation(IVF-ET).【Methods】Totally 465 patients who had high response in IVF-ET were divided into four groups according to the dose of hCG.Group A had a hCG dose of 2,000 IU,group B 3,000 IU,group C 4,000 IU and group D 5,000 IU.Moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome(OHSS)occurrence rate,egg retrieval rate,egg maturation rate,fertilization rate,2PN fertilization rate,available embryo rate,superior embryo rate and pregnancy rate were observed and compared among the four groups.【Results】The egg retrieval rate of the group A was significantly lower than that of other groups,and the group D had the highest egg retrieval rate(78.5%,87.2%,87.8%and 92.3% from the group A to D).The egg maturation rate and 2PN fertilization rate of the group A and the group B were significantly lower than those of the groups C and D.The group A had the lowest fertilization rate

human chorionic gonadotropin;fertilization;in vitro;embryo transfer;ovarian hyperstimulation syndrome

R711.75

A

1005-8982（2015）27-0054-05

2015-04-23

谭小军，E-mail：changdaot@163.com，Tel：0731-58214797

(84.3%vs 88.3%,90.6%and 90.2%).The available embryo rate of the group C was significantly higher than that of the groups A and B,while significantly lower than that of the group D(67.9%，66.2%,76.2%and 80.3%from the group A to D).The group D had the highest superior embryo rate(46.0%,45.1%,49.5%vs 59.2%).The moderate and severe early OHSS occurrence rate had no significant difference among the group A,group B and group C which was significantly lower than that of the group D(0.9%,1.9%,1.8%vs 5.9%). None of the groups had occurrence of moderate or severe late OHSS.The pregnancy rate in fresh embryo transfer had no significant difference among the four groups.【Conclusions】In high responder women undergoing in vitro fertilization-embryo transplantation,hCG dose of 4,000 IU can effectively prevent OHSS without adversely affecting the outcome of IVF-ET.However,hCG dose of 2,000 IU can reduce OHSS occurrence rate, but the egg retrieval rate,egg maturation rate,fertilization rate,2PN fertilization rate,available embryo rate and superior embryo rate are also reduced.Therefore hCG dose of 4,000 IU is the optimal dose for high responder women undergoing in vitro fertilization-embryo transfer.