中药注射剂常见错误医嘱分析

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中药注射剂常见错误医嘱分析

鲁国璋，张建中，戚月明，吕迁洲 (复旦大学附属中山医院药剂科，上海 200032)

[关键词]中药注射剂；静脉用药调配中心；处方点评；合理用药

[中图分类号]R969.3[文献标志码]B

DOI：10.5428/pcar20150118

作者简介鲁国璋(男)，药师.

[收稿日期]2014-01-02

E-mail: lu.guozhang@zs-hospital.sh.cn

近年来，中药注射剂在临床广泛应用，伴随而来的是一些药物不良反应和不良事件的发生。2012年国家药物不良反应监测年度报告显示，中药注射剂严重不良反应报告数量与2011年相比增长58.2%，因此如何安全使用中药注射剂是广大医务工作者面临的严峻问题。作者在复旦大学附属中山医院静脉用药调配中心(PIVAS)从事审方工作。PIVAS的主要任务是对医师开具的处方和医嘱进行用药适宜性审核，确认其完整性、正确性与合理性，对审核发现的错误医嘱及时进行药学干预，并定期反馈于临床，同时按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药进行加药、混合、调配。作者对审方中发现的中药注射剂不合理处方进行了分类整理，以供同行参考。

1资料和方法

收集2010年1月-2013年12月复旦大学附属中山医院PIVAS审核过的中药注射剂医嘱，以药品说明书、《中华人民共和国药典》及《临床用药须知》为标准，对错误医嘱进行分类并加以点评。

2结果

本次处方审核共发现错误医嘱292例，包括溶媒选择错误126例(43.15%)，药物配伍错误147例(50.34%)，药物剂量与浓度错误19例(6.51%)。

2.1溶媒选择错误溶媒选择错误是中药注射剂不合理用药的常见问题之一。中药注射剂的活性药用成分都是从中药材中提取得到，成分比较复杂。由于受技术条件的限制，大多数中药注射剂在加工、纯化过程中不可避免地残留了一定量的杂质。在中药注射剂的应用过程中，如果溶媒选择不当，可能引起溶液的理化性质变化，如颜色改变、产生沉淀、pH值改变等，从而影响药物疗效，甚至产生严重不良后果。因此，选择正确的溶媒在中药注射剂的应用过程中非常重要。常见的溶媒选择错误的医嘱有以下几种情况。(1)参麦注射液60 ml+葡萄糖氯化钠注射液250 ml，qd。由于参麦注射液主要由红参和麦冬制备，葡萄糖氯化钠注射液中的电解质可能会与药物发生理化反应，应使用5%葡萄糖注射液作为溶媒。(2)灯盏细辛注射液40 ml+5%葡萄糖注射液500 ml，qd。灯盏细辛注射液的主要活性成分为野黄芩苷和总咖啡酸酯，在酸性条件下可能游离析出，因此选择葡萄糖注射液作为溶媒不恰当，而应该选择0.9%氯化钠注射液。(3)丹参酮ⅡA磺酸钠注射液20 ml+复方氯化钠注射液500 ml，qd；丹参注射液20 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml，qd。由于复方氯化钠注射液中含有Na+、Cl-，以及少量K+、Ca2+，成分复杂，而丹参注射液的pH值偏酸性，与氯化钠溶液配伍后可能会因盐析作用产生大量不溶性微粒，从而影响药物的稳定性，应使用5%葡萄糖注射液作为溶媒。(4)注射用七叶皂苷钠20 mg+果糖注射液250 ml，qd。由于七叶皂苷钠与果糖注射液混合后，溶液pH值发生明显改变[1]，透明度降低，浊度增加，因此应避免使用果糖注射液，选用葡萄糖或氯化钠注射液做为溶媒。(5)银杏达莫注射液20 ml+转化糖注射液250 ml，qd。银杏达莫与转化糖注射液混合后，不溶性微粒显著增加，导致溶液稳定性变差，应使用0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液稀释。

2.2药物配伍错误《中成药临床应用指导原则》中明确指出，中药注射剂应单独使用，严禁混合配伍，联合用药应谨慎[2]。但作者在日常审方工作中，经常碰到中药注射剂与其他药物配伍应用的医嘱。医师可能考虑到联合用药会有协同作用，但如果配伍不当，非常容易引起药物间理化反应，影响中药注射剂的稳定性和疗效，甚至产生严重不良后果。常见的药物配伍错误的医嘱有以下几种情况。(1)参麦注射液40 ml+注射用复合辅酶0.4 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，qd。参麦注射液是纯中药制剂，与其他药物在同一容器内混合滴注，易发生药物不良反应。(2)丹参注射液20 ml+注射用维生素C 1 g+5%葡萄糖注射液500 ml，qd。维生素C是一种强还原剂，丹参属于蒽醌类化合物，两者配伍可发生氧化还原反应[3]，从而导致两者疗效减退。(3)痰热清注射液20 ml+氨溴索注射液(商品名 沐舒坦)30 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，qd。痰热清注射液与氨溴索注射液混合后呈现黄色，同时发生化学反应，生成大量白色沉淀物。(4)醒脑静注射液20 ml+胰岛素6 U+5%葡萄糖注射液250 ml，qd。胰岛素是大分子蛋白质，与醒脑静作用后易产生抗原性物质，可能诱发过敏反应[4]。(5)丹红注射液30 ml+注射用山莨菪碱10 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，qd。山莨菪碱是抗胆碱药，对丹红注射液的药理作用有拮抗，使药效降低，二者不应配伍使用。(6)喜炎平注射液300 mg+注射用维生素B6100 mg+5%葡萄糖注射液，qd。喜炎平注射液与维生素B6混合后会产生沉淀，影响药物稳定性，应避免在同一溶液中配伍使用。

2.3药物剂量与浓度错误中药注射剂虽然已在临床上长时间、大范围应用，但是仍有一些医师对其认识存在误区，错误地认为中药注射剂都是纯天然药物制成，毒副作用小，安全性高，临床应用时随意加大剂量和浓度，忽视了其不良反应的严重后果。只有按照药品说明书规定的用法用量使用中药注射剂，才能保证安全、有效。常见的药物剂量与浓度错误的医嘱有以下几种情况。(1)注射用七叶皂苷钠40 mg+10%葡萄糖注射液500 ml，qd。七叶皂苷钠最大日剂量为20 mg，使用更大剂量可能导致急性肾衰竭，禁止超剂量用药。(2)注射用丹参多酚酸盐200 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，bid。丹参多酚酸盐一日使用2次，属于超说明书用药，使病人体内药量积蓄过多，易导致出血现象。(3)疏血通注射液16 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml，qd。疏血通注射液最大日剂量为6 ml，超剂量使用易对肝、肾功能造成损害，同时也易增加出血风险。(4)艾迪注射液50 ml+5%葡萄糖注射液250 ml，qd。药品说明书规定每支艾迪注射液的稀释溶媒量应为400～450 ml，同时给药速度控制在约50滴/min，浓度过高或给药速度过快都易发生不良反应。(5)复方苦参注射液30 ml+0.9%氯化钠注射液250 ml，qd。复方苦参注射液说明书规定用量为12 ml/次，浓度过高易对病人心、肾功能造成损害。

3讨论

中药注射剂是具有中国特色的剂型之一，虽然其主要成分取自传统中药，但给药途径、药物疗效和安全性等方面与传统中药有很大差异。中药注射剂不合理使用会产生诸多不良后果。作者认为，中药注射剂从临床前研发、临床试验到最终应用于临床治疗，总体上是安全、有效的。临床使用中药注射剂引起的不良后果，主要原因是在安全用药和规范用药方面存在缺陷。中药注射剂的临床应用应该严格遵循《中成药临床应用指导原则》，以避免不良反应的发生。(1)合理选择给药途径，能口服给药的不采用注射给药，能肌内注射给药不选用静脉注射或滴注给药；(2)按照药品说明书推荐的剂量、调配要求、给药速度和疗程使用药品，不超剂量、过快滴注和长期连续用药；(3)中药注射剂必须单独使用，严禁混合配伍，谨慎联合用药。在PIVAS从事审方和药品调配的药师必须加强对中药注射剂的理论学习，熟知药品说明书，从而为临床用药提供优质的咨询服务；同时重视处方和医嘱审核，发现不合理用药及时反馈给医师，加强与临床医师在用药方面的沟通[5]。药师通过发挥自身的专业优势，配合医师安全、规范用药，从而使中药注射剂在临床上更好地发挥作用。

【参考文献】

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[2]国家中医药管理局.中成药临床应用指导原则[N].中国中医药报，2010-07-02.

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[5]王敬国,赵中华.静脉用药集中调配的实践与体会[J].药学服务与研究，2013，13(3):235-237.

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[修回日期]2014-06-10

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