烟雾病致脑卒中28例诊治分析

付培平，高维键



临床研究

烟雾病致脑卒中28例诊治分析

付培平，高维键

目的 探讨烟雾病病变血管致脑卒中的发病机制及新的治疗方法。方法 回顾分析2012年3月—2014年11月新乡医学院附属人民医院神经内科收治的28例烟雾病所致脑卒中患者的临床特点、影像学表现及治疗方法，并对其发病原因、机制进行探讨。结果 烟雾病所致脑卒中临床表现复杂，急性起病26例，慢性起病2例；CT、MR可显示病灶情况，表现为颅内出血15例，脑梗死13例；MRA及DSA均显示异常血管网，可见大量扭曲扩张、密集不规则烟雾状血管；内科治疗效果差，手术治疗效果可靠。28例中临床痊愈8例，好转13例，无效5例，死亡2例。结论MRA、DSA对烟雾病的诊断必不可少，脑底异常血管网提示烟雾病致脑卒中，早期发现、早期治疗效果好。

烟雾病；脑卒中；机制

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.07.021

烟雾病又称Moyamoya病或脑底异常血管网病(MMD)，其脑血管造影的特征性改变为脑底部新生血管像喷出的烟雾样改变[1]。该病在日本发病率较高，而在中国发病率相对较低，近年有升高趋势。其临床表现复杂，与缺血性卒中、出血性卒中、动静脉畸形、脑淀粉样变血管病等表现有很多相似之处；在病因学方面与脑动脉硬化性卒中不同，治疗方法上亦有差别。为提高对本病的认识，现将我院神经内科收治的由烟雾病引起的脑卒中28例分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组28例均来自2012年3月—2014年11月我院神经内科住院患者，其中男13例，女15例，年龄27～65岁，中位年龄62岁。

1.2 临床表现 伴有高血压病6例，冠心病5例。急性起病26例，以意识障碍为主要表现者3例，运动性失语并偏瘫8例，偏身感觉障碍5例，视力障碍、偏盲4例，反复脑卒中致四肢瘫痪2例，表现为TIA发作3例，以癫痫发作为主要表现形式1例；慢性起病2例，表现为言语不清、偏身麻木、无力，呈反复渐进性加重过程。

1.3 影像学检查

1.3.1 头颅CT及MR检查： 颅内出血15例，其中脑室出血8例，蛛网膜下腔出血3例，脑实质出血4例；2次出血者6例。脑梗死13例，表现为皮质分水岭区梗死6例，半卵圆中心梗死3例，多发脑梗死4例。

1.3.2 头颅MRA检查： 28例患者均行MRA检查，双侧颈内动脉虹吸部狭窄12例，双侧大脑前动脉(ACA)狭窄6例，双侧大脑中动脉(MCA)远端狭窄闭塞6例，左侧椎动脉狭窄4例；出现动脉瘤17例，其中大脑中动脉瘤8例，大脑前动脉瘤3例，大脑后动脉瘤2例，前交通动脉瘤4例。20例脑底部可见异常血管网呈烟雾状，可见大量扭曲扩张、密集不规则烟雾状血管；大脑后动脉(PCA)及其分支增粗5例，颈外动脉系统代偿增粗8例，通过前交通动脉供血到对侧2例。

1.3.3 DSA检查： 行DSA检查28例，均显示异常血管网，可见大量扭曲扩张、密集不规则烟雾状血管；其中双侧颈内动脉虹吸部狭窄12例，双侧ACA狭窄6例，双侧MCA远端狭窄闭塞6例，单侧前循环狭窄或闭塞2例，单侧后循环狭窄2例；出现动脉瘤17例，其中大脑中动脉瘤8例，大脑前动脉瘤3例，大脑后动脉瘤2例，前交通动脉瘤4例。动脉瘤破裂致脑出血15例。采用国际通用的铃木分期分为6期[2]，第1期：颈内动脉分叉狭窄期；第2期：烟雾血管形成期；第3期：烟雾血管增多期；第4期：烟雾血管衰减期；第5期：烟雾血管减少期；第6期：烟雾消失期。本组患者表现为双侧颈内动脉虹吸部无烟雾状血管2例，烟雾状血管开始出现5例，烟雾状血管增加15例，烟雾状血管开始减少4例，明显减少2例。循环情况：眼动脉代偿向颅内供血8例，后交通动脉及同侧大脑后动脉增粗向前循环供血代偿5例，脑膜中动脉及颞浅动脉向颅内代偿8例，所有患者均可见前后循环软脑膜循环开放代偿。

1.4 治疗和预后 15例脑出血患者行脱水、降颅压、稳压，维持水、电解质平衡治疗及支持对症治疗，其中行颅内血肿碎吸术3例，行侧脑室引流术8例。13例脑梗死患者予降纤、抗凝、扩血管改善微循环、抗自由基、脑保护等综合治疗。癫痫发作者予以抗癫痫治疗。8例合并未破裂动脉瘤患者行弹簧圈栓塞术。经过上述治疗后本组患者临床痊愈8例，好转13例，无效5例，死亡2例。5例治疗效果差者，转神经外科行手术治疗，手术方式主要为血管搭桥，术后病情趋于稳定。

2 讨 论

烟雾病的病因与发病机制尚不清楚，其属于先天性还是后天获得性疾病仍存在很大争议。烟雾病多发生在亚洲尤其是日本，部分病例有家族史[2]。发病与一定的人类白细胞抗原(HLA)表型相关或与一些先天性疾病如链状细胞贫血、Down综合征有关[3]，提示遗传因素在烟雾病的病因中可能起重要作用[4]。但烟雾病多数是散发的，且临床表现和疾病的进展不符合先天性疾病的特点，提示后天获得性因素可能与烟雾病的发生和进展有关，推测与伴有自身免疫机制的血管炎、感染、血栓、青少年动脉粥样硬化、颅脑外伤、交感神经末梢异常和放射治疗有关。

从本组资料可以看出，烟雾病临床表现复杂多样，主要表现为脑缺血、脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)、痫性发作、头痛及认知损害障碍等，有多次发病的特点。其主要病理改变为[5]：颈内动脉末端和大脑前、中动脉变细、变硬，切面见管壁增厚、管腔狭窄或闭塞，动脉内膜明显增生、内弹力层高度迂曲、分层、断裂，中膜萎缩变薄；脑底可见Willis环发生过度生长和扩张的深穿动脉，卷曲并交织成网状，即异常血管网，这些血管管腔大小不等。有研究发现[6]，MMD 患者动脉狭窄是血管平滑肌细胞异常增生及血管腔内血栓形成共同作用所致；同时，受累动脉中膜通常较菲薄并伴有内弹性膜结构异常，这可能与半胱氨酸蛋白酶介导的凋亡作用有关。出现缺血性卒中主要是因为颈内动脉供血不足导致相应大脑皮质出现缺血改变，其中以额叶、颞叶受累较重，由于MMD患者长期处于慢性缺血状态，脑部血管处于完全扩张状态，过度通气时，当受到外界刺激时，血管收缩，脑血流减少，从而导致脑梗死的发生。脑出血的发生是由于过度扩张及增生的侧支循环血管较正常血管更容易出现弹性膜断裂、中膜萎缩以及微动脉瘤形成，从而导致颅内出血的发生。

本组资料显示，MMD的临床表现主要分为缺血性和出血性脑损害，诊断主要依靠影像学检查，头颅CT、MR、MRA及DSA各有其优点和劣势。头颅CT平扫能显示脑组织是否有缺血或出血性改变，尤其对脑出血的诊断具有快捷、敏感的优点，但不能明确病因及病变程度[7]；头颅MR检查亦是无创性检查，能显示典型的烟雾病基本病变，可显示颈内动脉狭窄及闭塞后的继发改变，如脑梗死、脑出血等，基底节区迂曲血管影在T1W1序列上表现为圆点状、细条状流空影，而在T2W2序列上在脑脊液衬托下显示较为清晰。脑血管病变确诊需应用MRA及DSA，MRA以其无创性、无放射性、价格相对便宜等优点，对颅内动脉狭窄的评估日益受到重视，MRA显示病变血管的部位、程度与DSA的结果有较高的一致性。有研究认为[8]：当MR+MRA明确显示以下征象时，则不必依赖脑血管造影：(1)颈内动脉末端和大脑前及中动脉起始端狭窄或闭塞。(2)基底节区可见烟雾状异常血管网，头颅MR可看到2个以上明显的血管流空影。(3)病变为双侧性。但MRA也有一定的局限性，如易夸大血管的狭窄程度，可将血管狭窄误判为闭塞，且对颅内外侧支循环显示较差。DSA检查可准确显示ICA、ACA、MCA的狭窄和闭塞情况，可全部显示及参与侧支循环的来源血管情况，被认为是金标准[9]。本组28例均行DSA造影检查，双侧颈内动脉末端或大脑前动脉、中动脉起始部狭窄或闭塞，近端不光滑，ACA、MCA明显纤细、狭窄显影不清，分支减少，代之以烟雾状血管网，及血管壁上多个动脉瘤的形成。本组患者中15例侧支循环极其丰富，主要有脑底异常血管网形成和大脑后动脉及颈外血管的代偿，5例存在后循环向前循环的代偿，8例存在颅外向颅内循环的代偿。由于DSA为有创性检查，且价格昂贵，使其应用受到一定的限制。临床上对高度可疑的烟雾病患者应行DSA检查。

从临床上来看，本组脑梗死中6例位于分水岭区，3例位于半卵圆中心，4例呈多发性，与常见的动脉粥样硬化性脑梗死不同。这是由于烟雾病的缺血区大多集中在中动脉，以及和其他大脑动脉毗邻供血的区域，故梗死部位大多位于分水岭附近的各个脑叶，另一方面，动脉瘤体内易于滋生瘤内血栓，不稳定血栓容易被冲到载瘤动脉远端分支，从而发生缺血性梗死。本组15例脑出血患者中脑室出血例数较多，脑叶出血次之，基底节区出血相对较少，出血原因多为新生烟雾血管或动脉瘤的破裂所致。烟雾病的内科治疗主要是针对烟雾病并发的脑梗死、脑出血、TIA等疾病的治疗，对烟雾病本身，药物治疗目前尚无好的方法，外科治疗主要是通过颅内外血管重建术，改善脑血流动力学障碍而达到临床痊愈的目的[10]。2009年日本烟雾病治疗研究委员会提出新的烟雾病外科治疗指南，直接搭桥手术或联合应用间接搭桥术对改善脑血流动力学有效，不推荐单独使用间接搭桥手术，因其疗效差。尽管MMD 起病急缓不一，首发症状也不尽相同，但绝大多数患者症状均呈进行性加重趋势，并且仅靠药物并不能有效控制 MMD 的恶化。有研究表明，超过2/3的MMD 患者症状在5年内明显加重，如不积极干预，其预后极差。目前，外科手术已成MMD 治疗的金标准。有研究认为，超过87%的患者术后症状明显得到缓解，而采用联合搭桥法进行手术还可有效降低术后再出血的风险。

目前，MMD发病机制尚不清楚，其遗传特性还有待明确，如果能够找到相关致病基因，就可以通过基因筛查的方法明确危险人群，做到早诊断、早治疗，从而改善患者预后。另一方面，还需要通过更大规模流行病学调查明确无症状MMD 患者的特点，为进一步优化相关诊治方案提供依据，从而有效改善患者的生存质量。

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8 Research committee on the Pathology and Treatment of Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis;Health Labour Sciences Reseach Grant for Research on Measures for Infractable Diseases. Guidelines for diagnosis and treatment of moyamoya disease (Spontaneous Occlusion of the Circle of Willis)[J].Neurol Med Chir (Tokyo), 2012, 52(5):245-266.

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453003 新乡医学院附属人民医院神经内科

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