骨科创伤患者伤口感染的危险因素分析

陈佳丽 宁宁 吕娟 何凌霄 廖灯彬

·骨科护理·

骨科创伤患者伤口感染的危险因素分析

陈佳丽 宁宁 吕娟 何凌霄 廖灯彬

目的 调查分析骨科创伤患者伤口感染的发生率及危险因素。方法 通过横断面调查研究采用便利抽样的方法选取2012年7月～10月入住我院骨科的348例骨科创伤患者，观察患者的伤口感染情况，分析创伤类型、首次处理时间等因素对伤口感染率的影响。结果 开放性创伤192例，其中创面感染57例，创面感染率达29.7%；闭合性创伤156例，经过手术治疗形成手术切口后发生感染8例，伤口感染率为5.1%。开放性创伤患者伤口的平均首次处理时间是在受伤后(4.3±2.4) h。开放性创伤患者的伤口感染率高于闭合性创伤患者，差异具有统计学意义(χ2=34.177，P=0.000)；多发伤患者的伤口感染率高于非多发伤者，差异具有统计学意义(χ2=7.693，P=0.006)；休克患者的伤口感染率高于非休克者，差异具有统计学意义(χ2=16.020，P=0.000)；开放性创伤患者中，比较感染组与非感染组的平均创面首次处理时间，差异具有统计学意义(F=12.84，P=0.000)。2012年11月至2014年11月围绕筛选得出的危险因素进行验证，进一步证实该危险因素与伤口感染的相关性。结论 开放性创伤、多发伤、休克、创面首次处理时间均为骨科创伤患者伤口感染的危险因素。因此针对具备上述特点的患者应该给予高度的关注，同时缩短创面首次处理时间以提高伤口治疗的质量，降低患者伤口感染率，促进伤口愈合，提供患者的生活质量和满意度。

骨科；创伤；伤口感染；危险因素

因交通事故等意外事件的发生率逐渐上升，创伤患者数量逐年增加，而骨科是收治创伤患者的主要科室之一。陈烨君等[1]在一项关于开放性骨折伤口的研究中发现，该类患者伤口感染率高达19.5%，伤口组织损伤的程度与伤口感染密切相关，损伤伤及的组织越深、创面越大，伤口感染率越高。本研究通过对我科4个月内收治的骨科创伤患者的伤口类型、感染的发生情况等因素进行分析，为预防创伤伤口感染提供有针对性的处理依据。

资料与方法

一、一般资料

2012年7月～10月，我院骨科收治因创伤住院患者348例。其中，男230例(66.1%)，女118例(33.9%)；年龄18.0～95.0岁，平均(46.4±18.6)岁。有192例创伤患者在入院时就已带入伤口，其中清洁-污染伤口55例，污染伤口137例；首次处理伤口的时间为受伤后1.0～16.0 h，平均(4.3±2.4) h。详见表1、图1。

表1 一般资料统计(n=348)

图1 192例开放性创伤患者创面情况

二、研究方法

采用在文献回顾和专家咨询基础上自行设计的创伤患者病例收集表作为研究工具，对348例患者进行问卷调查。调查内容包含一般情况、创伤分类、伤口清洁程度、是否发生休克及创面首次处理时间。

共发放问卷348份，回收348份，问卷回收率100%。调查人员均对伤口治疗工作具有一定的理论和实践基础，且均经过统一的培训，保证资料收集的客观性和可靠性。

针对调查数据开展统计分析，从是否开放性创伤、是否多发伤、是否休克以及创面首次处理时间中筛选出骨科创伤患者伤口感染的危险因素。

2012年11月至2014年11月围绕筛选得出的危险因素开展跟踪研究，进一步验证该危险因素与伤口感染是否相关性。

三、统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料的组间比较采用方差分析；计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、感染的相关因素分析

采用卡方检验分析创伤类型与感染率之间的关系，结果显示：开放性创伤较闭合性创伤，多发伤较单发伤，休克较无休克的病例，感染发生率显著提高，差异具有统计学意义(χ2=34.177，P=0.000；χ2=7.693，P=0.006；χ2=16.020，P=0.000)。详见表2。

按照伤口是否发生感染，将开放性创伤患者分为感染组(n=57)和非感染组(n=135)。两组数据满足方差齐性，采用方差分析发现：两组创伤患者创面首次处理时间之间的差异具有统计学意义(F=12.84，P=0.000)。创面首次处理时间可能是伤口发生感染的危险因素。

表2 创伤类型与感染率相关因素分析(n=348)

二、后续跟踪研究

围绕筛选得出的开放性创伤、多发伤、休克、创面首次处理时间这4个因素开展为期2年的临床验证，进一步证实具备该危险因素的骨科创伤患者其伤口感染率高于其他患者，也进一步验证了以上4个因素与伤口感染的相关性。

讨 论

一、创伤情况对伤口感染的影响

本研究针对患者入院时的创伤因素、机体状况，依照感染的发生率进行了对比研究。根据入院时创伤因素是否直接导致局部伤口的形成，将伤口分为开放性伤口和闭合性伤口。开放性伤口由于在受伤时就导致了皮肤破损，且受伤的环境清洁状态不一，难免会有细菌或其他异物存在，从而导致伤口感染的几率升高。而闭合性创伤多是在无菌的手术条件下形成伤口，周围环境清洁状态好，因此伤口的感染率也较低。

有研究显示，多发伤患者发生医院感染的几率为11.2%，单部位伤患者发生医院感染的几率为6.1%，该研究的多因素分析结果显示，多发伤发生感染的风险比单部位伤增加1.8倍(95%CI：1.3～2.4，P<0.01)[2]。在本研究中，笔者也发现多发伤的患者的伤口感染率更高(χ2=7.693，P=0.006)。研究提示多发伤患者的病情比较危重，机体的抵抗能力降低，从而导致感染的几率增加。随着社会机械化程度的提高，创伤患者的受伤机制也越来越复杂，各种车祸伤、重物砸伤、机械造成的撕脱伤等发生率逐渐升高。这些因素导致的创伤也常合并多发伤，因此对于多发伤患者，医务人员应该提高关注，及时识别。

休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应[3]。在本研究中，休克的类型主要是低血容量性休克和神经源性休克。休克引起的应激状态使儿茶酚胺和肾上腺皮质激素明显升高，导致血糖水平升高、蛋白质合成受到抑制。早在20世纪末期，Livingston等[4]就针对休克对伤口感染的影响进行了动物研究和临床研究，研究结果显示，休克会提高患者伤口感染的易感性，对休克患者使用抗生素预防感染的效果也并不理想。本研究中348例因创伤入院的患者，有48例在受伤后发生休克，休克与非休克创伤患者的感染率比较，差异具有统计学意义(χ2=16.020，P=0.000)。这与国内外的研究结果一致，因此本研究提示对于休克患者除了积极进行抗休克治疗外，还应该给予患者积极的伤口情况监测和护理。

二、创面首次处理时间对伤口感染的影响

在面对开放性伤口时，首次处理的时间对细菌或其他异物在伤口上滞留时间的长短会产生直接影响。关于伤口首次处理时间，早在1898年，Paul就通过动物实验设立了一个金标准，在其研究中，通过建立猪的撕脱伤模型，在伤口局部种植细菌，并在不同的时间进行清创，结果显示：清创时间>6 h时，猪面临感染和死亡的风险更大[5]。此后，许多医学工作者就将清创时间和伤口感染风险联系起来。然而对于清创的黄金时间众说纷纭。在外科学的教科书上将这个黄金时间划为3～24 h，主要取决于伤口的部位和伤口污染的程度，然而这个划分并没有足够的证据支持[6]。在2012年的一项系统评价中通过文献分析发现：各个研究中使用的清创时间各不相同，Berk等[7]将12 h内作为黄金时间。Morgan等[8]将伤口清创时间分为：0～4 h，4～12 h，>12 h，研究结果显示0～4 h清创组的伤口感染率为5.7%，4～12 h的感染率为15.4%，而>12 h清创组的伤口感染率为31.6%。而在Lammer等[9]对5 084名创伤患者的研究中发现：感染组的平均清创时间为(5.7±4.8) h，而未感染组的平均清创时间为(4.4±2.8) h。但是Hollander等[10]的研究通过对5 521名患者的调查分析发现，伤口首次处理时间对伤口感染的影响并不明显。

本研究中192例开放性创伤的患者，首次处理伤口的时间是在受伤后1～16 h，平均(4.3±2.4) h。方差分析结果显示，感染与非感染患者的创面首次处理时间的差异具有统计学意义(F=12.84，P=0.000)，伤口首次处理时间越晚，伤口发生感染的可能性越大。这也提示医护人员要注意开放性伤口的及时清创、冲洗等处理。

三、创伤患者伤口感染危险因素的防控措施

本研究通过对骨科创伤患者伤口感染的危险因素进行分析和进一步随访验证后发现：伤口类型、休克、创面首次处理时间可能是伤口感染发生的危险因素。基于此，从开展研究至今，我院骨科伤口治疗团队在伤口治疗过程中始终针对各危险因素开展有针对性的感染防护措施。包括：①加大对开放性创伤尤其是合并多发伤的患者的关注度，及时加强对伤口创面的评估和识别，针对污染的程度和类型选择有针对性的清洗和清创方式，减少坏死组织和细菌的附着时间；②针对发生休克的患者除积极抗休克治疗外，还给予积极的伤口情况监测，包括伤口床的监测和伤口周围皮肤的监测，及时识别感染征兆，及时开展有针对性的处理措施；③通过院内培训和院间会诊的方式，联同急诊科、骨科医师、康复师以及伤口治疗师的多学科合作团队开展伤口处理的时间管理，提高伤口处理意识，缩短创面首次处理时间；④同时，通过区域辐射能力，举办各类伤口治疗新业务新技术培训班和伤口学术交流会进行学术交流和宣讲，同时在伤口专科护士培训基地开展培训，让伤口治疗人员加大对这几大危险因素的关注程度，有的放矢地开展工作，降低伤口感染发生率。

[1] 陈烨君，钱小毛.开放性骨折患者伤口感染原因分析及预防对策[J].中华医院感染学杂志，2011，21(1):64-65.

[2] Lazarus HM, Fox J, Burke JP, et al.Trauma patient hospita-lassociated infections: risks and outcomes[J].J Trama, 2005, 59(1):188-194.

[3] 李乐之，路潜.外科护理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2012.

[4]Livingston DH, Malangoni MA.An experimental study of susceptibility to infection after hemorrhagic shock[J].Surg Gynecol Obstet, 1989, 168(2):138-142.

[5]Lindsey D.Simple surgical emergencies[M].Softcovered.New York, USA: Arco, 1983: 33-36.

[6] Semer NB.Practical plastic surgery for nonsurgeons[M].Lincoln, NE, USA: Authors Choice Press, 2007.

[7] Berk WA, Osbourne DD, Taylor DD.Evaluation of the ‘golden period’ for wound repair: 204 cases from a Third World emergency department[J].Ann Emerg Med, 1988, 17(5):496-500.

[8]Morgan WJ, Hutchison D, Johnson HM.The delayed treatment of wounds of the hand and forearm under antibiotic cover[J].Br J Surg, 1980, 67(2):140-141.

[9] Lammers RL, Hudson DL, Seaman ME.Prediction of traumatic wound infection with a neural network-derived decision model[J].Am J Emerg Med, 2003, 21:1-7.

[10] Hollander JE, Singer AJ, Valentine SM, et al.Risk Factors for Infection in Patients with traumatic lacerations[J].Acad Emerg Med, 2001, 8(7):716-720.

Risk factors of wound infections after trauma in orthopedics.

CHENJiali*,NINGNing,LVJuan,HELingxiao,LIAODengbin.

*DepartmentofOrthopedics,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China

NINGNing,E-mail:gkningning@126.com

Objective To investigate the incidence and risk factors of wound infections after orthopedic trauma.Methods 348 patients with orthopedic trauma during Jul.2012 to Oct.2012 were selected by convenience sampling method, and the risk factors associated with the wound infections were analyzed.Results There were 192 open wounds, and the wound infection rate was 29.7%.There were 156 cases of blunt trauma, and the wound infection rate was 5.1% after surgery.The average time of first disposing the open wounds was (4.3±2.4) h.The infection rate of open wounds was statistically significantly higher than in blunt wounds (χ2=34.177,P=0.000).The infection rate of multiple trauma wounds was statistically significantly higher than non-multiple wounds (χ2=7.693,P=0.006).The infection rate of shock patients was statistically significantly higher than non-shock patients (χ2=16.020,P=0.000).The first disposing time of infection patients was significantly different from the non-infection patients (F=12.84,P=0.000).The results were confirmed during Nov.2012 to Nov.2014.Conclusion According to the analysis results and the follow-up facts, we can see that the open wounds, multiple injury, shock and the first disposing time may be the risk factors of wound infections after orthopedics trauma.Shortening the first disposing time can improve the quality of wound care, reduce the infection rate of wound, promote the wound healing and increase the quality of life and satisfaction of patients.

Orthopedics; Trauma; Wound infection; Risk factors

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.01.014

610041 成都，四川大学华西医院骨科(陈佳丽、宁宁、何凌霄、廖灯彬)；老年病科(吕娟)

宁宁，E-mail：gkningning@126.com

2014-07-14