颈椎间盘置换术与颈椎融合术治疗双节段颈椎病疗效比较的Meta分析

郭卫春 李军 熊敏 余化龙 曾云 唐冰

·临床研究论著·

颈椎间盘置换术与颈椎融合术治疗双节段颈椎病疗效比较的Meta分析

郭卫春 李军 熊敏 余化龙 曾云 唐冰

目的 系统评价颈椎间盘置换术(total disc replacement，TDR)与颈椎融合术治疗双节段颈椎病的疗效与安全性。方法 对2004年1月至2014年1月中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据库、中国知网、PubMed Central(PMC)、MEDLINE、OVID、Google Scholar数据库中的相关文献进行电子检索及手工检索，纳入TDR(置换组)与颈椎融合术(融合组)治疗双节段颈椎病的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，根据Jadad评分标准评价纳入研究项目的质量。采用Rev Man5.2统计学软件进行Meta分析。结果 8项研究符合纳入标准，共计1 100例患者。Meta分析结果显示，置换组术后2年的患者满意率、颈椎活动度(ROM)、日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评估治疗分数及疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)均优于融合组，置换组术后2年的再手术率及并发症低于融合组，其余各项指标差异均无统计学意义。结论 TDR治疗双节段颈椎病的疗效与安全性较颈椎融合术有优势，但仍需更多的大样本RCTs进行验证。

颈椎病；椎间盘；关节成形术，置换；脊柱融合术；Meta分析

颈椎椎间盘退行性疾病(cervical degenerative disc disease，CDDD)是颈部神经根病变和/或脊髓病变等严重疾患的常见诱因[1]。颈前路椎间融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)已被证实对该病有确切的疗效并得到广泛应用[2]。然而，融合会导致临近节段的生物应力增加，甚至加速退变[3，4]。颈椎间盘置换术(total disc replacement，TDR)在20世纪90年代[5-7]被开发并用于临床，后来一直用于治疗颈椎病[8，9]，被证明是ACDF治疗单节段CDDD的有效替代，但很少有研究证实TDR治疗双节段颈椎病的安全性和有效性。本研究收集2004年1月至2014年1月发表的TDR与颈椎融合术治疗双节段颈椎病的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)进行质量评价并进行Meta分析，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

1.入选标准 ①2004年1月至2014年1月间发表的TDR与颈椎融合术治疗双节段颈椎病的临床研究文献；②有确切的“相邻节段退变”或“邻近节段病变”的诊断依据；③至少随访2年；④纳入研究的病例至少有30例。

2.排除标准 ①无对照组的文献；②个案报道及专家经验报道；③综述文献；④重复发表的文献。

二、检索方法

对目标时间段内中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据库、中国知网、PubMed Central (PMC)数据库、MEDLINE、OVID、Google Scholar数据库中的相关文献进行检索；不能获取的文献通过武汉大学医学部图书馆手工检索获得。中文检索词为：双节段颈椎退行性变、颈椎间盘置换、颈椎融合术；英文检索词为：double segmental cervical degeneration; cervical total disc replacement; anterior cervical discectomy and fusion。

三、评价方法

1.Jadad质量计分法 采用Jadad质量计分法对纳入本研究的文献的质量进行评价，其内容包括：①是否随机分组，保证观察者和患者在分配前不知道将分在哪一组(描述正确的随机方法计2分，作者叙述为随机计1分)；②除所要研究的干预措施外，其他处理是否一致(符合计1分，不符合计0分)；③是否采用盲法(符合计1分，不符合计0分)；④是否存在排除偏倚，即退出试验的情况(无退出试验的情况计1分，否则计0分)。由2名评价员针对以上条款独立对所有文献进行质量评价，如意见不一致，讨论协商解决。

2.文献筛选 文献筛选与数据提取依据临床研究随机对照设计方案的要求，两人交互对文献质量进行评价，评价内容包括：研究对象的选择(是否有确切的纳入与排除标准)，随机方法的运用，盲法的运用，样本含量，组间可比性，疗效评价指标，统计学方法，随访与否等。

四、统计学方法

Meta分析采用Review Manager 5.2统计学软件进行分析。计数资料使用计算合并的比值比(OR)值。然后进行统计学异质性检验，当试验结果为同质性较好时(P>0.05)，采用固定效应模型合并效应量，反之则采用随机效应模型。选择OR作为效应尺度指标，计算其95%可信区间(95%CI)，以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01表示差异有显著统计学意义。

结 果

一、检索结果

共检索到2 364篇文献，其中1 288篇为中文文献，1 076篇为英文文献。按照纳入与排除标准，有8篇文献符合要求，5篇中文文献，3篇英文文献。共纳入病例1 100例，其中置换组543例，融合组557例。具体情况及Jadad质量得分详见表1。

二、统计分析结果

1.平均手术时间 经异质性检验，Chi2=15.75，P<0.0001，I2=94%，有统计学异质性。采用随机效应模式分析，WMD=7.68，95%CI：-1.32～16.69，Z=1.67，P=0.09，两组手术时间差异无统计学意义。见图1。

2.手术失血量 经异质性检验，Chi2=0.49，P=0.48，I2=0%，无统计学异质性。采用固定效应模式分析，SMD=-5.69，95% CI：-23.36～11.98，Z=0.63，P=0.53，两组手术失血量差异无统计学意义。见图2。

3.术后2年颈部日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评估治疗分数 经异质性检验，Chi2=15.34，P=0.004，I2=74%。采用随机效应模型分析结果，WMD(合并)=-0.23，95%CI：-0.42～-0.04，Z=2.34，P=0.02，两组差异具有统计学意义，置换组术后2年颈部JOA评分明显优于融合组。见图3。

4.术后2年颈部疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS) 有3个RCTs(共636例)报道了术后2年的VAS疼痛评分，其中置换组295例，融合组341例；经异质性检验，Chi2=45.83，P<0.00001，I2=96%，有统计学异质性。采用随机效应模型分析结果，WMD(合并)=-1.08，95%CI：-1.62～-0.55，Z=3.95 ，P<0.0001，两组差异具有显著统计学意义，置换组术后2年VAS评分明显优于融合组。见图4。

5.术后2年并发症 异质性分析结果为无统计学异质性，采用固定效应模型，两组手术后并发症OR(合并)=0.37，95%CI：0.22～0.63，Z=3.72，P=0.0002，两组差异具有显著统计学意义，置换组手术并发症明显少于融合组。见图5。

6.术后2年手术满意率 异质性检验结果显示：Chi2=1.54，P=0.22，I2=35%，无统计学异质性，采用固定效应模型，OR(合并)=2.54，95%CI：1.25～5.13，Z=2.59，P=0.010，差异具有统计学意义，置换组术后2年满意率优于融合组。见图6。

7.术后2年再手术率 异质性分析无统计学异质性，用固定效应模型分析，两组术后2年再手术率相比，OR(合并)=0.34，95%CI：0.15～0.78，Z=2.54，P=0.01，两组差异具有统计学意义，置换组术后2年再手术率低于融合组。见图7。

8.术后2年颈椎活动范围(ROM) 有4个RCTs报道了两组治疗后颈椎活动度情况，但对双节段颈椎术后活动度缺乏一致的对照数据，因此不能做Meta分析，只能做一般统计描述。Kim等[10]报道置换组手术节段ROM末次随访较术前增加3%；融合组手术节段ROM末次随访较术前减少10%，差异有显著统计学意义(P<0.0001)。曹俊明等[11]报道置换组术前ROM为(48.8°±14.4°)，随访期末为(44.5°±13.6°)；融合组术前ROM为(49.2°±15.1°)，随访期末为(35.8°±10.9°)。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)：置换组手术前后比较差异无统计学意义(P>0.05)，融合组术后ROM较术前明显减少(P<0.05)。Davis等[12]报道术后2年融合组相邻节段平均ROM均小于1°，置换组活动范围明显大于融合组。

9.术后2年颈部JOA评分的漏斗图分析结果，提示存在较大发表偏倚风险。见图8。

表1 纳入文献特征统计表

图1 手术时间森林图

图2 手术出血量森林图

图3 术后2年颈部JOA评分森林图

图4 术后2年颈部VAS评分森林图

图5 术后2年并发症森林图

图6 术后2年手术满意率森林图

图7 术后2年再手术率森林图

图8 术后2年颈部JOA评分漏斗图

讨 论

一、TDR与融合术的疗效及安全性评价

Davis等[12]报道的225例双节段TDR的2年手术成功率(69.7%)接近于Ohnmeiss等[13]报道的单节段颈椎TDR的成功率(73.6%)，这一结果和那些将单节段TDR与多节段TDR对比的研究结果一致[14]。Pimenta等[15]报道了229例患者分别接受了1～4个节段TDR治疗，和单节段TDR患者相比，多节段TDR患者并发症并没有明显增加，术后2年成功率也比较接近。Phillips等[16]对尸体的生物力学研究证明了双节段TDR可提供接近正常的ROM，未影响相邻节段的活动度。Swank等[17]进行的一项回顾性研究表明，单节段融合组假关节的发生率为10%，而双节段融合组为44%。另一项研究中报道了再手术率会随着手术节段数的增加而增加[18]。研究人员已根据生物力学原理推测出颈椎融合术的整体成功率将随融合段数的增加而下降[19]。相比之下，双节段融合组患者的2年整体研究成功率远低于双节段置换组的整体成功率[16]。同时期的其他研究也同样支持这一结果[20-22]。本文分析结果显示，置换组术后2年JOA评分、VAS评分、满意率及治疗后ROM均优于融合组；置换组术后2年再手术率及并发症低于融合组，其余各项指标差异均无统计学意义。

1.疗效评估 通过对两组患者治疗后2年JOA评分、VAS评分、满意率及治疗后近期ROM等指标进行评估，比较近期疗效的差异，结果显示，置换组的治疗后2年JOA评分、VAS评分及治疗后ROM均优于融合组；有5个RCTs比较了两组治疗后ROM的情况，从不同角度指出了置换组的优越性。以上证据表明，在近期手术效果上，置换组明显优于融合组。

2.安全性评估 通过对手术出血量、手术时间、术后2年再手术率及治疗后2年手术并发症这4个指标的比较，评估两组手术的安全性。结果显示，在手术出血量、手术时间、治疗后2年再手术率这3个指标的比较中，两组差异均无统计学意义。虽然两组的治疗后2年并发症存在统计学差异，但是通过进一步比较发现，融合组有较高的供骨区疼痛、假关节及骨不连，是其并发症较高的主要原因，而两组在手术入路及感染率的比较中，差异均无统计学意义。

二、本研究的局限性

本次研究尚存在以下局限性：①检索文献中既有中文，又有英文，可能存在语言偏倚；②采用漏斗图分析，通过观察结局指标“术后2年颈部JOA评分”的漏斗图分析结果，提示存在较大发表偏倚风险；③本系统研究所纳入的文献中，干预措施不尽相同，置换组所采用的人工椎间盘型号不一，包括Mobi-C、ProDisc-L、Bryan、FlexiCore等，而融合方式也有差别。由于纳入文献数量的限制，故未进行分层，因此可能存在实施偏倚。

综上所述，通过对目前的RCT系统分析，说明TDR治疗双节段颈椎病的近期疗效优于颈椎融合术，而安全性方面无显著差异。由于收集的文献质量不高，特别是由于收集文献的数量有限，目前得出的结论有一定的局限性；因此作者对目前的结论持谨慎态度。即便如此，本研究仍具有一定的临床指导意义，期望以后对TDR与颈椎融合术治疗双节段颈椎病进行更加全面的评估。

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Total cervical disc replacement and anterior discectomy and fusion for double segment cervical disc disease: a Meta-analysis.

GUOWeichun*,LIJun,XIONGMin,YUHualong,ZENGYun,TANGBing.

*DepartmentofOrthopaedics,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

XIONGMin,E-mail:xiongmin1964@163.com

Objective To assess the therapeutic effectiveness and safety of total cervical disc replacement (TDR) and fusion for double segment cervical disc disease.Methods Literatures were searched from VIP, Wan Fang, PubMed Central (PMC), MEDLINE, OVID, and Google Scholar(2004.01-2014.01), and enrolled into the randomized controlled trails (RCTs) of TDR (TDR group) and fusion (fusion group) for double segment cervical disc disease.The quality of RCTs was evaluated according to Jadad score standard, and Rev Man5.2 was used for Meta-analysis.Results Eight studies involving 1 100 patients were included.The meta-analysis results indicated that the satisfaction rate, ROM, JOA scores and VAS scores at 2nd year after operation were significantly higher in TDR group than in fusion group.The 2-year re-operation rate and incidence of complications in TDR group were significantly lower than in fusion group.Conclusion The therapeutic effectiveness of TDR is superior to fusion, which is further verified by large-size RCTs.

Cervical spondylosis; Intervertebral disk; Arthroplasty, replacement; Spinal fusion; Meta-analysis

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.01.011

湖北省自然科学基金资助项目(No.2013CFC035)

430060 武汉，武汉大学人民医院骨科(郭卫春、李军、唐冰)；湖北医药学院附属东风总医院骨科(熊敏、余化龙、曾云)

熊敏，E-mail: xiongmin1964@163.com

2014-09-19