经肛门入路在小儿先天性巨结肠治疗中应用研究

刘震，戴育坚，王英俊 （泉州市第一医院小儿外科，福建 泉州362000）

先天性巨结肠，又称为肠管无神经节症或者希尔施普龙病（Hirschsprung Disease，HD），是一种小儿外科常见的先天性肠道畸形，按照病变范围、部位及程度可分为短段型、普通型、长端型、全结肠和跳跃型等类型［1］。小儿若有先天性的肠道发育异常则会引起先天性巨结肠，其主要发病机制是远端肠管神经节细胞缺失或功能异常，主要临床表现为以便秘和腹胀为主的功能不完全性或完全性肠梗阻［2］。临床既往主要采取经腹会阴Soave手术治疗，几年来随着微创手术治疗技术的不断提高，经肛门入路手术治疗成为临床上广泛推广的方法，特别适用于小婴儿及新生患儿。笔者选取自2010年6月至2013年11月我院拟诊为先天性巨结肠的小儿患者84例，随机分为两组，进行对照试验。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取我院自2010年6月至2013年11月拟诊为先天性巨结肠的小儿患者84例，随机分为2组，每组各42例。观察组42例患儿中，男36例，女6例；6个月以下6例，6个月～1岁11例，～2岁8例，～3岁7例，～4岁7例，～5岁3例；普通型25例，短段型17例，均采用经肛门入路手术治疗。对照组42例患儿中，男34例，女8例；6个月以下5例，6个月～1岁10例，～2岁9例，～～3岁8例，～4岁8例，～5岁2例；普通型28例，短段型14例，均采用常规经腹会阴Soave手术治疗。两组患儿年龄，性别等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。根据其临床症状，结合腹部触诊、直肠指诊、X线钡剂灌肠、直肠肛管测压、直肠黏膜活检、直肠粘膜组织化学检查法等确诊。所有患儿术前行血常规、凝血实验，血浆蛋白均未见异常，排除心、肝、肾等严重疾病。本次研究已经患儿家属同意并签署患者知情协议，并通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对于部分出现水、电解质紊乱以及少数有全身感染中毒的患儿给予对症治疗。所有患儿术前行心电图、腹部B超等常规检查，完善心、肝、肾功能，均给予结肠灌洗10～15d。观察组患儿给予经肛门入路的根治吻合术治疗，即肛游离进入腹腔，拖出并切除病变结肠，并将正常结肠与直肠吻合。具体方法如下：患者取截石位，硬膜外麻醉后进行扩肛，消毒，于齿状线上方前壁2cm及后壁1cm处切开，游离，切断直肠肌鞘，封扎肠系膜血管，拖出结肠，于正常肠管处切断，缝合结肠与直肠并固定。对照组行常规术式，即通过患儿左下腹直肌切口进入对病变结肠段肠系膜进行处理，然后通过会阴切口将病变结肠拖出切除，最后将直肠和结肠进行吻合。手术后两组患儿统一给予输液抗感染治疗，并于半个月后进行扩肛治疗。

观察并记录两组患儿手术时间，术中出血量，患儿术后首次肠道排期时间，住院时间，以及出院后的并发症发生情况，随访采用电话或者门诊回访的形式，出院后对所有患儿随访1年。

1.3 统计学分析

采用统计学软件SPSS 17.0对两组数据进行整理并统计学分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以百分率（%）形式表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿术中及术后情况比较

通过对两组患儿手术资料及术后院内恢复情况比较可以看出，观察组患儿术中平均出血量要明显要小于对照组（P＜0.01），且术后平均首次排气时间也短于对照组（P＜0.01），但两种术式耗时差异不明显，经分析无统计学意义（P＞0.05），经过统一抗感染治疗后，观察组患儿的住院时间要明显少于对照组（P＜0.01），详见表1。

表1 两组患者手术资料及术后情况比较

2.2 两组患儿随访1年内的并发症发生情况

通过1年的随访（无失访病例），对两组患儿手术治疗后的恢复情况和并发症发生情况进行整理发现，观察组患儿随访期间出现各种近期和远期并发症6例（14.29%），对照组14例（33.33%），观察组并发症发生比率要明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患儿术后近期和远期并发症发生情况 例

3 讨论

先天性巨结肠是小儿常见的消化道畸形之一，主要原因可能是由于直肠或结肠远端的持续性痉挛，导致了粪便不能及时排除而淤积在此，是肠管不断被扩张，增厚［3］。先天性巨结肠好发于男性患儿，本次研究病例性别比例也恰好反映了这一点，有报道称约90%的该病患儿为男性［4］，症状表现为患儿出生后排便延迟或不排便、腹胀、呕吐物含胆汁或类似粪便样的液体。一般在新生儿时期采用洗肠等保守治疗，待患儿长到1岁左右，酌情进行手术治疗［5］。目前常用的术式包括Swenson手术、Soave手术等，经过长期的临床实践证明，这些术式对小儿先天性巨结肠具有良好的治疗效果，但术后并发症发生率也较高，如结肠炎、手术吻合口易狭窄等［6］。随着外科技术水平及微创手术的普遍开展，以肛门入路的巨结肠根治术开始应用到临床，但具体的优势目前鲜有学者报道，为此笔者以本院接受该术式的患儿为研究对象，以临床数据为基础对其治疗效果进行评价。

本次研究发现，经过改良后的肛门入路微创手术，其手术过程中的出血量要明显低于Soave术式（P＜0.01），这可能与术中在进行肠系膜血管游离时紧贴肠壁，切断后迅速缝合，有效地减少了出血量有关。在手术历时时间上，两种术式差异不大（P＞0.05）。术后患儿首次排气时间来看，观察组要明显早于对照组患儿（P＜0.01），证明经肛门入路的巨结肠根治术的术后恢复效果更佳。此外，观察组患儿的住院时间要明显短于对照组，进一步证明了该术式更利于患儿的术后恢复，减轻了患儿痛苦的同时，减少了额外的住院时间给患儿家庭带来的经济压力。

全体患儿手术治疗出院后，进行为期1年的随访，并通过体格检查、门诊复查等对患儿的康复情况进行了解。通过综合随访资料可以发现，观察组患儿治疗出院后1年内出现并发症人数6例，约占14.29%，而同期对照组出现并发症14例，约占33.33%，经分析显示有统计学差异（P＜0.05），说明经肛门入路微创手术，在中期治疗效果方面，要明显优于传统Soave术式，对改善患儿生存质量，减少家庭负担，提高手术效果均有明显优势。

综上所述，经肛门入路微创手术在治疗小儿先天性巨结肠病方面，能够减少手术出血量，降低手术风险，缩短患儿恢复时间，减少患儿家庭经济负担，并且从中期来看，降低了患儿并发症的发生率，提高了患儿的生存质量，明显利于患儿预后。因此，该术式具备比较明显的临床推广价值。

［1］曹振杰，陈琦 .先天性巨结肠相关疾病和综合征 ［J］.临床儿科杂志，2013，31（1）：92～94.

［2］封秀萍，臧渝梨，陈林，等 .先天性巨结肠术后远期排便功能与生活质量研究 ［J］.护士进修杂志，2009，24（11）：994～995.

［3］张谦，单岩，王家祥，等 .不同术式治疗先天性巨结肠近、远期疗效比较 ［J］.山东医药，2008，48（43）：51～52.

［4］黄波，李伟明，冯智毅，等 .先天性巨结肠经肛一期直肠内拖出手术疗效与术后排粪情况研究 ［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15（7）：715～718.

［5］韩彩兰，郭翠玲 .先天性巨结肠洗肠方法的改进 ［J］.护士进修杂志，2003，18（1）：77～77.

［6］郑珊，肖现民 .经肛门SoaveⅠ期拖出根治术治疗小婴儿先天性巨结肠 ［J］.中华小儿外科杂志，2001，22（5）：267～268.