经皮微创锁定钢板内固定治疗胫骨中下段骨折98例

Sumit Chhetri （长江大学临床医学院，湖北 荆州434000）

李五洲，储伟，刘克斌 （长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院骨科，湖北 荆州434000）

胫骨骨折在临床上十分常见。由于胫骨周围覆盖的软组织较少，中下1／3处骨折局部血液供应差，骨折较难愈合，出现骨折愈合延迟或不愈合等情况几率高［1］。传统的治疗胫骨中下段骨折的方法主要有切开复位钢板内固定、髓内钉以及外固定支架。近年来，作为微创手术经皮微创锁定钢板内固定已逐渐被应用于治疗胫骨骨折［2］，我院于2011年3月至2014年6月来采用微创方法治疗闭合性胫骨中下段骨折取得良好的临床效果。

1 对象与方法

1.1 对象

我院2011年3月至2014年6月收治的闭合型胫骨中下段骨折患者98例，术前均经X线、CT确诊。男62例，女26例；年龄19～76岁，平均41.36岁。受伤时间2～15h。左侧骨折患者51例，右侧骨折患者47例，均为闭合性骨折。受伤原因：高处坠落伤16例，车祸伤68例，重物砸伤14例。

1.2 方法

1）手术方法 采用腰麻或持续硬膜外麻醉，大腿上段上止血带，下肢常规消毒、铺巾。对于合并腓骨骨折患者，先行切开复位内固定腓骨骨折，以此作为复位胫骨骨折的支撑，恢复下肢长度。牵引下肢，手法复位胫骨骨折，恢复下肢力线、长度、对位及纠正旋转畸形。于内踝处作长3～4cm纵行切口，直达骨膜外，于骨膜外深筋膜下用骨膜剥离器潜行钝性分离，形成隧道，根据骨折情况选择合适长度胫骨LC－DCP钢板插入隧道，于钢板近端做小切口，长约3～4cm，分别于钢板远近端拧入克氏针套筒，维持胫骨骨折复位状态下拧入克氏针，C臂透视证实骨折复位好。分别于锁定钢板远近端拧入锁定螺钉3～4枚，再次C臂透视，证实骨折复位好，钢板、锁定位置好，固定可靠。取出克氏针及套筒。术后不放引流，无需石膏固定。术后即开始行下肢肌肉收缩，2～3d开始膝、踝关节主动屈、伸锻炼。术后2周扶双拐下床，部分负重行走。

2）疗效评定标准 按照J－W［3］中规定的内容作为骨折部位愈合情况的评定标准：①优：患者无手术并发症，无疼痛，下肢短缩小于5mm，下肢无畸形，胫骨形态正常，行走时步态正常，踝关节和膝关节活动正常，能正常对抗外力。X线片显示骨折端完全愈合。②良：患者有轻度的神经血管损伤，偶有疼痛感，下肢短缩5～10mm，胫骨成角畸形＜5°，行走时步态正常，踝关节和膝关节活动基本正常，对抗外力稍差。X线片显示骨折端完全愈合。③可：患者有中度的神经血管损伤，下肢短缩10～20mm，胫骨成角畸形在10～20°，行走时中度疼痛和跛行的症状，踝关节和膝关节活动对抗外力的能力明显不足。X线片显示骨折端基本愈合。④差：患者不能正常行走或伴有严重的手术并发症。踝关节和膝关节活动能力差，无法对抗外力。骨折端愈合不良。

2 结果

术中出血5～100mL，平均65mL。手术时间35～60min，平均45min。术后均无切口感染、皮肤坏死、深静脉血栓形成。术后摄片示复位良好（见图1、2）。术后所有病例均得到随访，随访时间6～18个月，平均随访13.2月，除失访1例外，骨折均愈合良好97例，功能恢复正常。以Johner－Wruhs评价法进行功能评价，优为93例，良3例，可1例。

图1 胫骨骨折术前X线片

图2 胫骨骨折术后X线片

3 讨论

1997年，微创接骨板技术（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）问世，其以创伤较小、术中出血少、术后患者康复较快、并发症少、治愈率高，逐渐受到骨科医师重视。目前MIPO已经发展演变为经皮微创接骨板技术，国外已开发微创内固定系统，广泛运用于胫骨、股骨骨折［4，5］。

胫骨骨折是临床上十分常见的一种骨科类型。中下段骨折因血偱差较难愈合，骨折愈合延迟或不愈合几率高。发生胫骨骨折的患者中，大部分是胫骨骨干骨折。治疗胫骨骨干骨折的常规方法是手法复位、小夹板或石膏绷带固定、开放复位内固定技术，但这些疗法的固定难度均较大，切开复位对骨折端的血液循环造成破坏的，极易导致骨折端的皮肤发生坏死、骨折延迟愈合或不愈合。目前，临床上公认的治疗胫骨骨干骨折最有效的方法是锁定钢板固定术，具有创伤小，固定牢固等优点，可以保持胫骨骨膜的连续性和完整性，不影响骨折端血液供应，还有助于促进骨折部位的愈合和恢复［6］。

我院采用经皮微创锁定钢板内固定治疗闭合性胫骨中下段骨折，符合BO原则。平均随访13.2月。以J－W评价法进行功能评价，除失仿1例外，优93例，良3例，可1例。采用小切口于骨膜外插入钢板螺钉固定，对皮肤血运干扰小，损伤轻，出血少，骨折端不要求达到解剖复位，主要恢复胫骨的长度和力线，在不影响髓内外血运的情况下行骨折固定，保留了骨折处原始血肿，有利于骨折愈合，降低了复位后骨折再移位的可能性，提高骨折治愈率，缩短骨折愈合时间。锁定钢板治疗胫骨骨折主要优点在于稳定性强，固定作用可靠，锁定钢板不用将骨折块拉向接骨板，仍可维持骨折端复位后的位置，锁定钢板还可最大限度地减少骨折局部的血供损伤，减少骨折区域内的钢板遮挡效应，是技术最佳内固定物。术后2周即扶双拐部分负重开始功能锻炼，骨折断端的微动刺激骨痂生长，缩短骨质愈合时间。

综上所述，微创经皮置入锁定钢板固定能够减少手术时间，具有创伤较小，术中出血少，术后康复较快，并发症较少等优点，提高了患者治愈率，最终改善预后，是现代生物学内固定的核心理念，是一种治疗胫骨骨折的微创治疗方法，值得临床推广。

［1］于振和，周景国，杨玉景，等 .经皮微创钢板内固定治疗胫骨骨折 ［J］.中国修复重建外科杂志，2013，27（18）：162～163.

［2］James P S，Christopher G，Jackson L，et al.Utliziation of the l ess invasive stabilization system internal fixation for open fractures of the proximal tibia：a multi－center evaluation ［J］.Indian J Orthop，2008，42（4）：424～430.

［3］卢世璧，王继芳，王岩，等 .坎贝尔骨科手术学 ［M］.10版 .济南：山东科学技术出版社，2001：2644～2645.

［4］Krettek C，Cerich T.A minimally invasive medial approach for proximal tibal fracrtures ［J］.Injury，2001，32（1）：4～13.

［5］Krettek C，Muller M，Mclau T.Evolution of minimally invasive plate osteosynthesis（MIPO）in the femur ［J］.Injury，2001，32（1）：4～13.

［6］余贤斌，陈华，郭晓山 .微创经皮锁定加压钢板内固定治疗早期高能量胫骨骨折 ［J］.中医正骨，2012，20（15）：108～109.