距骨骨软骨损伤的MRI表现

崔智慧 丁长青 孙迎迎 刘德海 余磊 王文生 罗慧

[摘要] 目的 探讨MRI在距骨骨软骨损伤中的应用价值。 方法 回顾性分析2013年1月～2015年6月53例临床随访或手术证实的距骨骨软骨损伤的临床和MRI资料。 结果 MRI均见距骨滑车面不规则条带状异常信号，呈长T1、长T2信号，连续或不连续，部分呈地图样或囊变影。 结论 MRI诊断骨软骨损伤准确可靠，值得临床应用。

[关键词] 距骨；骨软骨损伤；剥脱性骨软骨炎；磁共振成像

[中图分类号] R445.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）29-0103-03

MRI manifestations of osteochondral lesions of the talus

CUI Zhihui DING Changqing SUN Yingying LIU Dehai YU Lei WANG Wensheng LUO Hui

Department of Imaging，the People's Hospital of Fengxian in Jiangsu Province，Fengxian 221700，China

[Abstract] Objective To explore the application value of MRI in the osteochondral lesions of the talus. Methods A retrospective analysis of clinic and MRI data of 53 cases（from January 2013 to June 2015） with the osteochondral lesions of the talus proved by clinic follow-up or operation. Results On MRI imagings，all showed irregular banded anomalies signal in the talus trochlear surface，the lesions were long T1 and long T2 signal，continuous or discontinuous， parts of the lesions showed map-like or cystic-like. Conclusion MRI is of important value for diagnosis of osteochondral.

[Key words] Talar； Osteochondral injury； Osteochondritis dissecans； MRI

距骨体滑车为胫距关节的主要负重关节面，几乎承受着整个身体重量，是全身最易发生损伤的关节之一[1]。距骨骨软骨损伤（osteoehondral lesions of the talus，OLT）为累及距骨穹隆关节软骨面和（或）其下骨质的损伤，为距骨骨软骨最为常见的病变，主要见于有踝关节创伤史的患者[2]。本症早期多无明显不适或为创伤等症状掩盖，晚期多因出现较为持续的疼痛才受到患者重视，进而就医检查。传统X线片对软骨及小的骨破坏辨别能力差，难以早期准确诊断本病。随着MRI在各级医院渐趋普及，其多序列多参数多方位成像、对骨软骨优良的显示能力，成为早期诊断本症的最佳的无创性检查手段，同时还可清晰显示足踝关节其他重要结构及其病变，进而利于手术方案制定，客观判断预后疗效[3，4]。本文现收集我院2013年1月～2015年6月经临床证实的53例OLT病例，旨在探讨MRI在本症中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

53例OLT患者中男30例，女23例，年龄17～63岁，平均（46.0±1.7）岁。均以单侧（位于右踝 16例、左踝37例）踝关节肿痛就诊，症状逐渐加重，以劳累、负重时及寒冷环境时尤为明顯。50例有明确的足踝部外伤史（其中车祸5例，坠落伤6例，扭伤39例）。病程：2个月～15年，平均31.5个月。本组实验室等相关检查已除外足踝部感染性病变、类风湿等系统性疾病，未有糖皮质激素长期应用史。所有检查均获得我院医学伦理学委员会授权许可、并获得患者和（或）其有监护权的家属知情同意。本组首次CT检查后4例即进行关节镜外科手术治疗，余经休息、减少负重、电磁波理疗等保守治疗后症状多有缓解，但症状多有反复。临床随访至今（随访2～32个月），12例疼痛症状较重者已经外科手术治疗。

1.2 检查方法

均取仰卧位、足先进，正交头线圈（0.35T MRI）及足专用线圈（1.5T MRI）。扫描范围：上部包括下胫腓关节，下部包括跟骨下缘水平。扫描方位及序列以矢状位及冠状位为主（多辅以轴位）SET1WI、FSET2WI、抑脂序列（STIR及PDSPAIR）为主，部分加扫质子序列。27例使用0.35T低场MRI机（沈阳中基AG3500型）。主要成像参数：T1WI[TR/TE：（400～450）/（15～17）]，T2WI[TR/TE为（3000～3600）/（120～145）]，层厚4～5 mm，扫描视野：200 mm×200 mm×200 mm，层间距0.5～1 mm，矩阵256×256。26例使用1.5T磁共振机（Philips Achieva 型），主要参数：T1WI（TR 500 ms/TE 17 ms），T2WI（TR 3500ms/TE 100 ms）；PDSPAIR（TR 3000ms/TE30 ms）；层厚/层间距：3.0 mm/0.3 mm；FOV：150 mm×140 mm×55 mm；矩阵256×256。

由本科两位高年资主治以上医师共同读片，主要评价距骨滑车形态及信号强度有无改变（阳性者重点观察病灶大小、边界、周围水肿范围）、关节腔有无积液，伴发的足踝关节其他病变等。

1.3 评价标准

本组按照Mintz[5]等关于骨软骨损伤的分期标准进行评价：Ⅰ期，骨髓水肿；Ⅱ期，骨碎片不全分离；Ⅲ期，骨碎片完全分离但未移位；Ⅳ期，完全分离的骨碎片移位；Ⅴ期，软骨下囊变。

2 结果

2.1 本组OLTMRI特点及分期

MRI均见距骨滑车面不规则条带状异常信号，呈长T1、长T2信号，连续或不连续，部分呈地图样或囊变影。

本组按照Mintz 等的分期标准[5]，对其MRI表现分期如下：Ⅰ期，骨髓水肿，MRI表现为病变区仅见长T1长T2信号影，本组3例；Ⅱ期，骨碎片不全分离，MRI表现为骨软骨下不连续T1低T2高信号（长T1长T2信号），本组9例；Ⅲ期，骨碎片完全分离但未移位，MRI表现为病变区域周围见连续T1低T2高信号（长T1、长T2信号）影环绕，本组14例；Ⅳ期，完全分离的骨碎片移位，MRI表现为骨性信号结节移位，本组17例；Ⅴ期，软骨下囊变，MRI表现为类圆形长T1长T2信号影（封三图10），本组10例。

2.2 伴发的足踝关节其他病变

本组MRI还可发现伴发的足踝关节其他病变：伴其他部位骨软骨损伤及退变17例；伴外侧副韧带慢性损伤14例；伴踝关节积液肿胀19例；伴跟腱陈旧性损伤5例；伴腱鞘囊肿4例；伴趾骨陈旧性骨折1例。

2.3 治疗情况

随访中，本组经手术治疗12例（Ⅳ期7例，Ⅴ期5例），MRI分期与手术结果一致，余经保守治疗。

3 讨论

3.1 OLT概念

OLT为软骨骨折、骨软骨骨折及剥脱性骨软骨炎的统称，此三者病变演变过程及形态学、影像学表现存在相当重叠[4]。

3.2 解剖病理学基础

呈梯形的距骨穹隆由滑车软骨面覆盖，几乎承受着整个身体的重量，其前宽后窄，内外侧分别与内外踝关节面相关节，上延续为上关节面。距骨缺乏肌肉及肌腱附着和缓冲，易于发生损伤。关节软骨覆盖约60%的表面区域。距骨头颈主要由足背动脉供血，体部主要由跗骨窦动脉和跗骨管动脉供血[2]。距骨颈有较多的动脉吻合供应，即便骨折也不易导致坏死[5]。剪切力可造成距骨透明软骨、软骨下骨板和软骨下不同范围程度的损伤。OLT以距骨穹隆中部的内外侧缘好发，其中以距骨内侧缘更为常见且明显。内侧缘OLT是内翻、跖屈和外旋力协同作用所致，这些力量使距骨穹隆的内侧缘与内踝关节面产生摩擦及撞击。关节软骨的承受的平均压力系数与平均厚度成反比，内踝的关节软骨相对较厚、承受的压力较高，所受剪切力方向多为垂直性且常较深。外侧缘OLT是由内翻和背屈力造成，该力致距骨穹隆的外侧缘与外踝关节面撞击，所受剪切力方向更具切线性，因而外侧缘OLT通常较内侧缘者位置表浅扁平[2]。

3.3 OLT病因及临床特点

距骨外侧缘的OLT几乎均由创伤所致，内侧缘OLT中64%～82%有创伤史。非创伤性病因主要包括反复的微创伤、骨化及内分泌因素、先天或后天血供异常、血栓形成和遗传基因缺陷等[2]，近年，也有足踝术后[6]、皮质类固醇化疗[7]、实质脏器器官移植患者由于免疫抑制药物的应用多年后[8]发生OLT的报道。与其他部位骨软骨损伤或坏死一样，最常见的OLT高危因素包括：慢性皮质类固醇的使用（49.3%），酒精滥用（35.6%），烟草滥用（29.0%）及高血压（20.5%）[9]。本组多有明确的创伤史，未见明确其他病因所致。外伤所致者单侧为多（本组均为单侧），可能与足踝部骨折及扭伤多发生于单侧有关。病程多较长（本组平均31.5月），早期症状以负重时明显，休息后缓解。随着病情进展，症状渐加重。本组男性较多，可能与男性劳动或活动量大有关[10]。

3.4 OLT分期、比较影像学及鉴别诊断

分期[3]：Ⅰ期，骨软骨骨髓水肿；Ⅱ期，骨碎片不全分离；Ⅲ期，骨碎片完全分离但未移位；Ⅳ期，完全分离的骨碎片移位；Ⅴ期，軟骨下囊变。

足部X线平片尽管可检出OLT的小片状软骨下骨压缩、骨软骨碎片部分撕脱、有无移位的骨软骨碎片完全撕脱[2]。X线平片对于隐匿性小骨折、骨挫伤、软骨损伤及软组织损伤显示能力差。与MRI相比，X光片对于评价病变大小及病变特征（碎片、囊变及坏死）远不如MRI[11]。高分辨率CT可检出微小骨折，但对肌肉软组织显示能力差，对软骨损伤、骨挫伤的显示只能靠MRI[12]。软骨损伤MRI表现为软骨表面不光滑、变薄且凹凸不平、连续性中断等。OLT的早期损伤（Ⅰ～Ⅱ期），MRI相对于关节镜，其符合率仅为50%上下，对晚期（Ⅲ期以上）有极高的符合率。尽管软骨下松质骨水肿可能是软骨慢性损伤的间接征象，多可预测软骨损伤，但易误导分级[13，14]。但早期者目前多采取保守治疗，而本组手术者多为晚期病例。

SE序列是最原始、最经典的MRI序列，其信噪比较高、解剖细节显示好，对骨髓的病变敏感性较高，应用广泛。我们在低场MRI上采用STIR抑脂序列、在高场MRI上采用的PDSPAIR（质子密度加权像与脂肪抑制技术结合序列），后者对软骨、关节透明软骨尤其是骨髓水肿等显示能力极佳[15]。对于中晚期OLT来说，CT和MRI尤其是MRI可直观显示坏死病灶的形态、位置和准确测量坏死病灶的体积[16]。距骨骨折后早期诊断缺血性坏死及预测踝关节功能有重要意义，尤其对于高能量创伤病例，骨折后12周行MRI检查有助于早期诊断距骨骨软骨坏死[17]。

软骨细胞瘤、骨巨细胞瘤、骨纤维结构不良、邻关节囊肿、骨囊肿等良性肿瘤及瘤样病变的影像上表现为囊性骨破坏，应与中晚期OLT鉴别。OLT主要发生于应力面，周围多伴骨髓水肿。后者多呈膨胀性生长，多有硬化，部分有骨嵴，周围骨髓水肿少见[18]。MRI优良的骨与软组织显示能力，对包括感染、骨不连、隐匿性骨折、骨关节病的鉴别具有重要价值[6]。