腹股沟神经阻滞联合瑞芬太尼在老年无张力补片疝修补术中的应用

罗树军，徐凤和，王强，陈瑛

(1北京怀柔医院，北京101400;2青岛大学附属医院)

传统椎管内麻醉有许多禁忌证［1～3］，不适用于老年手术患者;全身麻醉气管插管及拔管时会引起患者血流动力学剧烈波动，导致心脑血管意外发生，且费用较高［4］;而神经阻滞技术适应证较广泛，但存在阻滞不全的缺点。瑞芬太尼为超短效阿片类药物，起效迅速、消除快，不受年龄影响，持续输注后不会导致苏醒延迟和呼吸抑制，适于老年患者持续输注［5］。2013年1月～2014年6月，我们在老年患者腹股沟疝修补术中采用腹股沟神经阻滞联合瑞芬太尼低浓度持续静脉输注的麻醉方式［6］，取得了较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 择期行无张力补片疝修补术的老年腹股沟疝患者60例，ASAⅠ～Ⅲ级，男55例、女5例，年龄65～80岁。将患者随机分为观察组和对照组，各30例。观察组中男27例、女3例，年龄(77.4 ±7.6)岁，体质量为(58.8 ±5.7)kg;对照组中男28例、女2例，年龄(75.4±6.7)岁，体质量为(57.4±4.8)kg。两组一般资料均具有可比性(P均 ＞0.05)。

1.2 麻醉方法 患者入手术室前30 min，肌注咪达唑仑2～3 mg。入手术室后开放静脉，常规监测心电图、平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)。患者取平卧位，标记髂前上棘、腹股沟管深环以及耻骨结节位置，以髂前上棘向下、向内3 cm为穿刺点，向头、向外行髂腹下神经、髂腹股沟神经阻滞［7］。取0.25%左布比卡因和0.5%利多卡因合剂15 mL，于腹股沟管深环附近注入5 mL，耻骨结节处注入5 mL，行生殖股神经浸润阻滞。皮肤消毒完成后，观察组持续静脉泵注瑞芬太尼0.05～0.10 μg/(kg·min)，根据患者术中情况及时调整泵注速度。对照组每次给予2.5 mL咪芬合剂(咪达唑仑5 mg和芬太尼0.1 mg稀释至10 mL)，如达到改良Wilson分级2级［8］时停止用药，如低于2级或发生体动反应时可酌情追加。

1.3 观察指标 记录两组腹股沟阻滞前(T0)、手术切皮即刻(T1)、术中分离疝囊时(T2)及手术结束时(T3)的HR、SpO2和MAP。观察两组术中不良反应，上呼吸道梗阻舌后坠或呼吸道通畅情况下SpO2＜95%视为呼吸抑制。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表示，采用方差分析;计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时点HR、SpO2和MAP比较 见表1。

2.2 两组不良反应比较 观察组发生呼吸抑制2例、体动反应1例，对照组分别为7、3例，均未发生恶心呕吐、肌肉强直等阿片类药物不良反应;两组不良反应比较，P ＜0.05。

3 讨论

表1 两组各时点HR、SpO2和MAP比较(n=30，±s)

表1 两组各时点HR、SpO2和MAP比较(n=30，±s)

注:与同组T0时点比较，*P＜0.05;与观察组同时点比较，#P＜0.05。

组别 HR(次/min) SpO2(%) MAP(mmHg)84.3 ±12.1 98.7 ±0.6 91.6 ± 5.1观察组T0 80.3 ±10.6 98.3 ±0.8 90.6 ± 7.1 T1 82.3 ±11.3 98.9 ±0.6 89.6 ±10.3 T2 80.3 ± 9.8 97.8 ±0.4 87.6 ± 7.5 T3 81.3 ± 8.7 98.6 ±0.5 88.6 ± 9.5对照组T0 82.3 ± 9.7 98.2 ±0.8 91.3 ± 4.1 T1 99.3 ±10.1*# 95.9 ±0.6# 101.5 ± 7.4*#T2 98.3 ± 9.7*# 95.7 ±0.4# 100.6 ± 6.1*#T3

与传统疝修补术相比，无张力补片疝修补术具有术后创伤小、痛苦小、恢复快、复发率低等优点［9］。无张力补片疝修补术中多采用腹股沟神经阻滞，由于局部阻滞时间较长，能明显缓解患者术后疼痛。完善的神经阻滞对患者的生理干扰较小，术后恶心呕吐发生率低;患者术后不用禁食、禁水，也不会发生尿潴留［10］。但是，单纯神经阻滞往往阻滞不全，如能把神经阻滞和静脉强化结合起来，就能达到理想的麻醉效果。

与其他麻醉药物比较，咪芬合剂具有起效迅速、代谢快、效果好、不良反应少等优点，合理剂量应用时很少引起呼吸抑制［11，12］。但是，由于老年患者对药物反应较慢及低耐药性等个体化差异，即使小剂量分次给药，往往存在镇痛、镇静过浅或多次给药后药物蓄积而引起呼吸抑制等缺点。本研究中，对照组即使小剂量分次应用咪芬合剂，患者在手术切皮即刻及术中分离疝囊两个手术刺激较强时刻的HR和MAP仍有显著升高;3例发生体动反应，即使达到改良Wilson分级2级，也可能存在镇痛、镇静剂量不足的情况;7例发生呼吸抑制，需托起下颌面罩辅助吸氧后呼吸抑制改善。

瑞芬太尼是一种超短效μ阿片受体激动剂，具有起效快、镇痛作用强、不良反应少、可控性好、术后恢复快等优点［13］，一般用于全身麻醉诱导及维持。持续泵注时，患者血流动力学平稳且术后苏醒迅速。瑞芬太尼应用的不良反应发生率与剂量有关，成人泵注瑞芬太尼2.0 μg/(kg·min)以上时易发生低血压、心动过缓［14］。有报道认为，瑞芬太尼剂量为0.05～0.10 μg/(kg·min)时，很少引起呼吸抑制［15］。本研究中，观察组术中各时点 HR、SpO2和MAP比较无明显差异，说明腹股沟神经阻滞联合瑞芬太尼低持续浓度静脉泵注的麻醉效果好，患者生命体征平稳。观察组不良反应发生率明显低于对照组，术中仅有2例呼吸抑制，可能与手术刺激、患者体质及对药物较敏感等有关，降低输注速度、给予面罩吸氧后改善。因此，老年腹股沟疝患者无张力补片疝修补术中行腹股沟神经阻滞联合瑞芬太尼麻醉的效果较好，患者的生命体征平稳，不良反应少。表明腹股沟神经阻滞联合瑞芬太尼是一种安全有效的麻醉方法，尤其适用于有椎管内麻醉禁忌或不适合全身麻醉的高龄患者，值得临床推广应用。

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