急性颈脊髓损伤后低蛋白血症的病因和防治

王 飞，于大鹏，赵廷宝

颈脊髓损伤（cervical spinal cord injury，CSCI）是一种难复性致残性损伤，严重的损伤导致患者丧失工作能力，Sokolowski等［1］在研究中指出ACSCI患者早期病死率为5．92%。ACSCI后出现应激反应，已知的创伤、恐惧、疼痛都可以刺激交感－肾上腺系统处于兴奋状态，导致运动、感觉、自主神经出现功能的紊乱，容易导致很多并发症［2，3］，在诸多并发症中以低蛋白血症最为顽固，笔者通过回顾性研究分析所在医院2012年6月—2014年4月收治的145例颈脊髓损伤患者，分析颈脊髓损伤低蛋白血症的临床发病原因、特点及有效的救治措施，对于降低病死率，促进患者康复，提高患者生存率和生存质量有重大意义。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2012年6月—2014年4月笔者所在医院收治的145例ACSCI患者。其中男95例，女50例；分组分别为老年组（≥60岁）和中青年组（＜60岁）两组；肺部感染气管切开组（80例）、无肺部感染气管未切开组（65例）；完全性损伤组110例、不完全损伤组 35例；C2～C3组 20例，C4～C5组85 例；C6～C7 组 40 例；年龄为 20～65 岁，平均 42．5岁；其中75例为交通事故伤，51例为高处坠落伤，19例为其他原因。

1．2 低蛋白血症的国际诊断标准 血清总蛋白低于60 g／L或者白蛋白低于35 g／L即可诊断为低蛋白血症。根据严重程度分为：①轻度低蛋白血症＜35 g／L；②中度低蛋白血症＜30 g／L；③重度低蛋白血症＜25 g／L。

1．3 研究方法

1．3．1 影像学检查 患者入院后完善相关检查（X线、MRI等）。明确颈脊髓损伤部位诊断，排除其他复合伤，部分患者入院时呼吸严重衰竭或存在呼吸道梗阻的，紧急情况应立即行气管插管或切开，建立通畅呼吸道，呼吸机辅助呼吸等，病情稳定后才可行影像学检查。

1．3．2 血液检查 患者入院完善相关检查，立即行血常规及肝肾功能、电解质检验，急行血气分析，其后每3 d行血液学检查，观察患者血检白蛋白数值变化及营养指标变化，观察患者血气指标变化，为抗感染及营养支持提供依据，记录两组白蛋白指标在不同的时间点变化值的规律。

1．4 统计学方法 应用SPSS15．0软件进行统计学分析，t检验进行组间和组内比较，P＜0．05时差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 损伤平面 本组 C2～C3 20例，C4～C5 85例；C6～C7 40例，不同部位之间比较有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 损伤部位与低蛋白血症的发生率比较

2．2 损伤程度 完全性颈脊髓损伤发生低蛋白血症组 90 例（90／110，81．8%）、不完全性颈脊髓损伤发生低蛋白血症 20 例（20／35，40．0%）。两组经卡方检验，差异有统计学意义（P＜0．05）。

2．3 受伤年龄 见表2。

表2 不同年龄低蛋白血症发生率比较

2．4 肺部感染 肺部感染发生低蛋白血症组75例（75／80，93．8%）、无肺部感染发生低蛋白血症 20 例（20／65，30．8%），两组经卡方检验，差异有统计学意义（P＜0．05）。采用 SPSS 15．0 统计软件，采用 t检验对比分析两组患者入院时及入院后每3 d的白蛋白差异，见表3。

3 讨 论

目前，国内外相关文献对于ACSCI并发低蛋白血症的机制研究报道仍较少，其发生机制不十分清楚，颈脊髓损伤后神经内分泌调节紊乱，自主神经功能障碍，血流动力学、内环境、体温等发生变化，使机体内的蛋白质代谢及其他的能量代谢发生严重的障碍。该研究通过对ACSCI后不同的年龄、损伤平面、节段、损伤程度、时期对其与并发低蛋白血症关系进行研究，并进一步揭示了ACSCI并发低蛋白血症的可能机制，这对及早鉴别和针对性治疗有重要意义。

表3 两组患者不同时间血清白蛋白含量（g／L）

3．1 ACSCI并发低蛋白血症的机制

3．1．1 颈脊髓损伤后机体组织器官内蛋白质的丢失 ①颈脊髓损伤后早期（3 d以内）机体会出现应激反应，伤后1～8 h最为显著，由于内分泌系统分泌大量的儿茶酚胺类物质，从而影响了血糖的代谢，胰岛素的相对缺乏使合成的糖原减少，体内的糖转化成的脂肪、蛋白质也在逐渐减少［4］。有关研究表明［5］：血糖的利用率降低后可使ATP的再生受到影响，直接影响到钠泵的功能，钠泵的失活使细胞产生水肿，大大增加了细胞内酸中毒的概率，酸性离子主要是H离子的大量产生使得蛋白的代谢受到影响，进一步加重了颈脊髓损伤后继发性的缺血、缺氧性损害，所以临床治疗中颈脊髓损伤后出现的高血糖患者的病死率明显要高于没有高血糖的患者。②颈脊髓损伤后，重症患者全身的脏器毛细血管的通透性增加，使得血管内的大量的蛋白质渗透至组织间隙，再加之大量的、快速的补液就会造成稀释性低蛋白血症。③入院后急性颈脊髓损伤的患者接受激素冲击治疗加速了糖原异生，促进了蛋白质分解，抑制蛋白的合成，减少外周组织对氨基酸的利用，尿氮排泄增加，发生负氮平衡，出现低蛋白血症，人体在应激状态下，皮质类固醇分泌增加。MP冲击治疗可能会使内源性皮质激素、儿茶酚胺分泌增多，引起代谢变化如电解质紊乱、一过性高血糖［6－8］，抑制了蛋白的合成，减少外周组织对氨基酸的利用，继而影响蛋白的代谢。

3．1．2 颈脊髓损伤后机体内蛋白合成减少 患者由于伤后的吞咽异常、肺部感染、或行器官切开等因素，导致不能正常进食，导致体内氨基酸摄取不足，进而肝的合成不足，而在早期治疗中，往往又不能在受伤后第一时间及时补充蛋白和肠外营养液，长期卧床又导致胃肠消化功能障碍（如腹胀），造成大便留滞，吸收功能降低，而机体蛋白的消耗远远大于合成，从而出现低蛋白血症。

3．1．3 感染的影响 颈脊髓损伤后的并发症中，出现肺部并发症是患者病死的重要原因［9］。此外还有泌尿系感染、压疮等早期并发症，严重的感染会诱导机体释放一些细胞因子如 TNF－α、IL－1、IL－6等［10，11］。另外内皮素（ET）－1、一氧化氮（NO）、前列腺素（PGl2）等这些继发性炎症介质均可抑制白蛋白mRNA表达，影响了蛋白质的合成与代谢。早期的体温调节失常造成的高热，使机体逐渐呈高代谢的状态，糖的氧化利用率下降、脂肪和蛋白的分解增加，出现低蛋白血症后又会加重肺部感染等其他重症感染，从而形成恶性循环。

3．2 低蛋白血症的防治措施

3．2．1 手术治疗解除脊髓压迫 研究表明［12，13］，脊髓损伤后损害包括：①原发性损伤。包括机械性的长时间压迫、出血。②继发性损害。如水肿、炎性反应、缺血、钙离子溢出及过氧化作用等的毒性作用。原发性损伤是一种细胞和分子水平的主动调节过程，有可逆性。急诊行手术治疗是治疗颈脊髓损伤的关键，颈脊髓损伤可根据脊髓受压方向以及椎管储备间隙明显减少等，选择相应的手术入路，通过手术治疗来达到解除颈脊髓压迫和通过内固定来维持脊柱的稳定，早期颈脊髓内外减压术、结合牵引、过伸整复骨折脱位、椎间植骨融合、内固定稳定脊柱是治疗颈脊髓损伤较理想的方法之一［14］。

3．2．2 甲基泼尼松龙冲击治疗 大剂量甲基泼尼松龙治疗 ACSCI的机制可能［15－17］是：减轻了颈脊髓损伤后的脂质过氧化，细胞内钙聚集、乳酸水平得以减少，改善局部颈脊髓的微循环和减轻颈脊髓损伤后缺血的现象；增加了颈脊髓血供、稳定细胞膜，提高细胞内有氧呼吸、清除了自由基，降低细胞内钙离子浓度从而减轻颈脊髓水肿程度，减缓了颈脊髓损伤后的继发性损伤。

3．2．3 预防及治疗感染 机体的感染会引发高代谢状态，颈脊髓损伤的患者早期会出现肺部感染、泌尿系感染、压疮等感染性并发症，及时有效的治疗及适当的护理措施会预防、减少感染的发生，选择抗生素需要及时行血液培养及分泌物培养，选择敏感的抗生素，及时预防及控制感染，有助于降低患者机体内的高代谢状态，减少蛋白的分解，进一步纠正低蛋白血症。

3．2．4 及时输注血液制品及白蛋白 人血白蛋白的补充视患者的情况而定，大多数患者早期存在昏迷及进食困难的情况，每日可给予静脉输注白蛋白5～10 g，病情严重者可每隔4～6 h可重复，输注时应注意不宜与氨基酸类药物、红细胞同时输注，以免引起蛋白物质的沉淀。

3．2．5 及时给予营养支持 改善机体的营养状态是衡量营养支持有效的重要指标［18］。实验证明：在肠外及肠内营养液中添加谷氨酰胺、微量元素等人体必需的微量元素可以改变或调节机体内的免疫炎症反应，提高细胞的免疫水平，促进机体的恢复。另外更重的方面在于一旦患者能进食时应及早地鼓励患者进食，并注意循序渐进的进食方法，才能有效地治疗低蛋白血症。出现低蛋白血症与低钠血症时要同时纠正。

3．2．6 干细胞及免疫调节性治疗 大量的实验研究已经证实来源于人脐带的间充质干细胞 （UCMSC）经诱导培养后能向多种成体细胞进行转化。例如它在体内可以转化成内皮细胞、多巴胺能神经元、骨骼肌细胞、胰岛细胞等［19］，在体外可以分化为骨细胞、软骨细胞、肝细胞、心肌细胞等。Su等［20］在移植神经干细胞时应用锂剂发现有助于神经干细胞的增殖和分化，能降低小胶质细胞和巨噬细胞的活性，从而降低机体内各种器官的免疫反应、减小宿主对移植干细胞的反应。

免疫促进激素是影响创伤后机体内分解代谢、蛋白分解、免疫调节的重要因素，从这一方面就可以从整体水平调节神经的内分泌和机体内的免疫平衡，从而促进体内免疫调节性激素的分泌，激素水平正常后就可以直接调节颈脊髓损伤后创伤患者的血浆蛋白和细胞免疫调节功能。

3．2．7 胰岛素的治疗 颈脊髓损伤后引起的应激性高血糖可以用皮下注射胰岛素来治疗，目前应用胰岛素治疗的方法主要有：①胰岛素强化疗法（IIT）；②葡萄糖、胰岛素、氯化钾联合性用药，效果较好。

3．2．8 还原性谷胱甘肽的治疗 还原性谷胱甘肽（GHS）可有效地抑制全身的系统炎症，其机制是：降低患者血清中 TNF－α、IL－6、IL－10 的水平，临床资料显示：治疗一周左右，促炎因子如TNF－α、IL－6明显下降，抑炎因子IL－10显著升高，炎症的减轻，就可以有效降低低蛋白血症的发生。

3．2．9 中医中药的治疗 中医治疗是我国的传统治疗优势，颈脊髓损伤后在长期的康复过程中运用中医理论的“活血化瘀”“清热解毒”方剂痰热清进行全身的免疫调理治疗，治疗方法多种：针灸、口服、坐浴、全身浸泡等也可收获较好的治疗效果。

综合上述，颈脊髓损伤后出现低蛋白血症仍是全世界重症患者面临的治疗难题，颈脊髓损伤的患者早期死亡率高，救治给患者家属及其社会带来极大的负担。临床治疗中要及时、准确地提前判断有无低蛋白血症的发生的风险，作为医务工作者要进行综合而全面的治疗，降低由颈脊髓损伤后带来并发症的发生率，从而提高颈脊髓损伤患者（CSCI）的生存率与生活质量。

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