青光眼标准视野与闪烁视野检查对比

于丰萁，于芝华，刘 战，王大博

视野缺损是青光眼的重要特征之一，临床医师可根据视野的变化估计病变的严重程度。目前临床广泛应用的视野检查法是标准视野检查 （Whitewhite standard automatic perimetry，SAP），衡量标准为对比度阈值，阈值越高，表示对光的敏感度越低，即视功能越差。但是其在早期青光眼诊断方面不敏感。闪烁视野检查中的闪烁视野临界频率检查（CFF）作为一种特殊的视野检查方式，已有研究认为其在早期的青光眼诊断方面有明显优势［1，2］。闪烁光是一种高时间频率的刺激信号，通过视觉系统中的大神经节细胞系统传递，大神经节细胞仅占全部神经节细胞的10%，青光眼早期损害到该细胞［3］。因此青光眼早期诊断的意义相当重大，更早的干预可以使患者维持良好的视力状态，避免造成个人及社会的负担。本研究通过对不同时期青光眼患者SAP与CFF检查结果的对比分析，明确CFF在青光眼诊断中的价值。

1 资料与方法

1．1 研究对象 2011年12月—2013年6月笔者所在医院收治的46例青光眼患者 （69眼），男29例，女 17 例；年龄 17～76 岁，平均（55．41±16．58）岁，男性平均（55．13±15．88）岁，女性平均（55．88±18．20）岁，两者比较差异无统计学意义（P＞0．05）。其中，闭角型青光眼27例，男20例，女7例；开角型青光眼19例，男9例，女10例。排除标准：患有其他影响视野疾病的患者：如年龄相关性黄斑变性、视网膜色素变性、糖尿病视网膜病变、中重度白内障、颅脑肿瘤等。

1．2 方法 所有受检者门诊完成视力、眼压、屈光度、裂隙灯、眼底及OCT检查。使用Octopus－900全视野计 （瑞士Haag－Streit公司）中的G Standard／White－white／Dynamic 检查策略和 G Flicker／Whitewhite／TOP检查策略，对患者进行SAP检查和CFF检查。根据患者SAP检查结果将平均敏感度（Mean sensitivity，MS）按照每 10 dB 一个分组，分为3 组，A 组：＜10 dB（含 10 dB），B 组：10～20 dB（含20 dB），C组：＞20 dB组。比较3组患者SAP与CFF的 MS、平均缺损（Mean deviation，MD）及丢失方差的平方根（square Root of Loss Variance，sLV）值，由于dB与Hz非同一单位，根据前述试验结论1 dB＝1．50 Hz，将两者换算后进行比较。CFF检查的指导方法：受检者在检查过程中可以感觉到所有的检测点，但是仅对闪烁光刺激做出按键应答，并于正式检查前1～2 min时间给予患者演示，使得患者更容易理解检查过程。提高检查可信度，降低假阳性率。1．3 统计方法 计量资料以m±s描述，采用t检验。所有数据通过 SPSS19．0 进行分析，P＜0．05 有统计学意义。

2 结 果

46例青光眼患者SAP与CFF的MS值经换算比较SAP的均值显著低于CFF的均值，相应的MD值、sLV值也提示SAP检查敏感性优于CFF（表1）。根据SAP检查结果中的MS数值大小分A、B、C 3组。A组21眼，B组38眼，C组10眼。A组与B组比较结果提示SAP的MS均值（换算后）显著低于CFF的 MS均值，SAP的 MD、sLV均值显著高于CFF的MD、sLV均值。C组提示SAP的MS均值（换算后）显著高于CFF的MS均值，相应SAP的MD、sLV均值显著低于CFF的MD、sLV均值（表2）。

表1 46例患者SAP、CFF的MS、MD和sLV均值

表2 患者分组后SAP、CFF的MS、MD及sLV均值

3 讨 论

青光眼是造成人类不可逆盲的首要疾病［4］。当患者出现主观症状时，受损的功能已无法恢复，因此青光眼也被称为“沉默的视力偷盗者”。有研究认为青光眼早期视神经结构的改变要早于视功能的改变。这可能归结于人体自身的代偿机制，使得传统的并不敏感的检查方式无法更精确的甄别出功能性损害。但是也有证据显示青光眼的视野损害早于可觉察的视神经乳头损害或视网膜神经纤维层的损害［5］。另外还有少部分患者眼部解剖结构与视功能会同时出现损害。青光眼病理机制的复杂性，使其诊断难度加大。目前临床针对青光眼患者解剖结构改变的检查方式包括眼底照相、视网膜神经纤维层分析、光学相干断层扫描技术、视网膜神经节细胞成像等技术；针对功能监测方面除SAP，新型的具有更高敏感性和特异性的检查方式包括有闪烁视野检查、蓝－黄视野及倍频视野检查（frequency doubling technology perimetry，FDT）等［6］；根 据 青光眼患者结构－功能变化的关系，将结构－功能监测联合的检查设备也正在逐步应用［7］。

闪烁视野对青光眼早期诊断具有较高的临床价值。诸多的研究也证实了其作用。1981年Tayler［4］统计分析了一些关于闪烁视野检查的临床实验结果，得到了青光眼患者的中心及周边闪烁敏感度降低的结论。随后的研究均提示闪烁视野检查在早期青光眼诊断中敏感于 SAP［8，10］。有研究［9－11］认为青光眼首先损害大神经节细胞及其纤维。大神经节细胞仅占视网膜全部节细胞的10%，没有过剩的“代偿能力”。大神经节细胞主要传导低空间频率、高时间频率（运动）信号，使用闪烁视野可更早的检测出大神经节细胞的功能异常［11］。但是这种说法目前存在争议。Crawford和Yucel研究发现青光眼对大神经节细胞的影响似乎并不比对小神经节细胞的影响大［12，13］。在对灵长类动物的研究中研究者发现应用于标准视野检查的Goldmann III号刺激优先刺激大神经节细胞的能力要优于倍频刺激［14］。White 等［15］证明非线性的空间综合作用在时间上给出双倍相应，而不是在空间翻倍。Zeppieri等［16］证明了部分空间频率感知现象，认为并没有定义好的时空区域解释倍频的发生。因此对于空间非线性大神经节细胞是唯一产生倍频刺激的理论提出质疑。由于理论的复杂性，SAP以及闪烁视野确切的作用机制尚不清楚。Lamparter等［6］在使用 FDT和闪烁定义视野（海德堡）的研究中推测结构－功能关系的差异原因并非优先刺激不同细胞路径造成的，而是跟视功能损害区域的减少变异相关。这种减少变异增加了测量的信噪比，但是也可以和结构测量有更强的相关性。

闪烁视野检查也并非可以完全替代SAP。由于青光眼疾病的复杂性，其病程分期并无统一结论。目前各种研究基本都以青光眼患者视野改变情况进行分期或分级。早期根据Goldmann半球形动态视野计及Tubinger静态视野计结果对青光眼进行了简单的3期分期。早期视野变化：包括旁中心暗点，鼻侧阶梯和颞侧楔形缺损；中期视野变化：弓形暗点，鼻侧象限性缺损和向心性缩小；晚期视野变化：管状视野或颞侧视岛。随着视野检查由图形定性进入到数字定量的阈值测定，青光眼病程的分期或分级更加细化。但是各种分类方法都有其局限性，无法适用于临床所有的研究。本研究中使用的是 Octopus－900 全视野计（瑞士 Haag－Streit公司），在测试过程中，视野计会提供一个“视野缺损水平图”，将患者进行粗略分级。但是这种分级并无定量标准，其根据视野计电脑数据分析所得到的一个患者的大致范围。因此在研究中根据患者SAP的检查结果，以10 dB为一个等级，将所有患者的MS分为三个等级，分别对各个等级范围内的患者进行SAP与CFF检查结果的比较。由于SAP与CFF采用的是不同的两种单位，SAP为dB，CFF为Hz，根据已有的临床研究1 dB＝1．50 Hz，将所有患者SAP的MS、MD及sLV通过公式进行了换算比较，结果发现69眼的MS均值SAP显著小于CFF的MS均值。分组比较SAP的MS＜20 dB的患者，其CFF的MS均值是显著高于SAP的MS均值。SAP的MS＞20 dB的患者，其CFF的MS均值是显著低于SAP的MS均值。这说明对于视野损害程度较重的青光眼患者，CFF的诊断效果并不理想。但是在早期青光眼患者中，CFF还是有较高的诊断敏感性。这与已有的临床研究相吻合［6，8－10］。

研究中所有的患者均行视盘旁RNFL厚度的测量。这也为后续青光眼患者结构－功能关系的研究提供数据支持。Lamparter等［6］对青光眼结构－功能关系的研究中使用了FDF、倍频视野（frequency doubling technology perimetry，FDT）、SAP 及共焦激光扫描检眼镜对青光眼患者进行检查，对结果的比较认为，FDF和FDT与SAP相比，能更强的反映青光眼患者结构－功能关系。该研究认为视网膜颞侧区域所表现出的结构－功能关系最强烈，而该区域也是青光眼损害最早发生的区域。该研究采用Garway－Heath 等［17，18］研究结论将视 野分 区与 视 乳头分区进行划分及对应（图1）。

图1 视野与视盘对应区域

但是上述研究中使用的视野计均为Humphrey电脑视野计， 并且研究中使用的同一检查策略，而研究中使用的Octopus－900 全视野计， 由于两种视野计在数据上不能进行横向比较， 不同的机器，不同的检查策略， 其测试点的位置并不能完全与Humphrey 电脑视野计相对应。因此图1 中所示的点位及对应关系在Octopus 视野计的检查结果中可能需要重新评估。因此在后续的研究中，笔者将重点关注Octopus 视野计的测试结果与视盘的对应关系。

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