右美托嘧啶对颅内动脉瘤栓塞术患者全麻诱导期血流动力学的影响

刘晓峰，王额尔敦，郑永顺，李泰峰

全麻气管插管时易出现血压升高，心率增快等不良反应，插管后由于麻醉药的作用又会引起短暂的血压降低，血流动力学的不稳定易造成颅内动脉瘤的破裂及脑组织低灌注、脑血管痉挛等不良事件。右美托咪啶（dexmedemidine，DEX）作为 α2肾上腺素受体激动剂，兼具镇静、抗焦虑、镇痛和抗交感反射等药理学作用，Yildiz等报道DEX可通过抑制去甲肾上腺素释放，以抑制气管插管过程中的心血管反应［1］。本研究观察DEX用于全脑血管造影颅内动脉瘤栓塞术患者诱导期血流动力学的变化，为DEX在DSA患者的应用提供临床参考。

1 资料和方法

1．1 一般资料 本研究经该院医院伦理委员会批准，患者均签署麻醉知情同意书。择期在该院DSA行颅内动脉瘤栓塞术患者60例，年龄37～72岁，ASAⅠ～Ⅱ，所有患者无心血管病史，无肝肾功能异常，麻醉诱导前未使用任何镇静镇痛药物。随机分为右美托嘧啶组和对照组，每组30例，两组患者的年龄、体重、性别和手术时间差别无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 研究方法 两组患者术前常规禁食、禁饮，入室前均给予戊乙奎醚0．5 mg静脉注射，入室后常规建立静脉通道监测患者的心率（HR）、血样饱和度（SpO2）和心电图（ECG），并在局麻下行左桡动脉穿刺，监测有创收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。D 组在麻醉诱导前30 min给予盐酸右美托咪啶0．4 μg／kg（批号：14051232，江苏恒瑞医药股份有限公司），静脉泵注，15 min内完成，C组给予等容量生理盐水。麻醉诱导： 咪达唑仑 0．05 mg／kg，舒芬太尼 0．3～0．5 μg／kg，依托咪脂 0．3 mg／kg，顺苯磺阿曲库铵0．15 mg／kg，2 min 后经口明视气管插管，行机械通气，潮气量 8～12 ml／kg，PR10～12 次 ／min，维持PETCO2在 35～45 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）。

1．3 观察指标 分别记录泵注DEX或生理盐水前（T0），气管插管前（T1），气管插管即刻（T2），插管后1 min （T3）、3 min （T4）、5 min （T5）6 个时点收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）及心率（HR）的变化。

1．4 统计学处理 采用统计学软件SPSS14．0进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用 t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 两组患者在各时点的血流动力学参数变化在 T0时点SBP、DBP、MAP和HR比较差异无统计学意义（P＞0．05）。D 组 SBP、DBP 及 MAP 在 T1较 T0降低，差异有统计学意义（P＜0．05），但在 T2、T3、T4和T5各时点与 T0比较无显著差异 （P＞0．05）；C 组SBP、DBP及MAP在T2和T3时点明显高于 T0和T1（P＜0．05），但在 T4和 T5时点，SBP、DBP 及 MAP 均明显低于 T0和 T1时点（P＜0．05），C 组和 D 组 SBP、DBP 及 MAP 在 T1、T2、T3、T4和 T5比较均有明显差异（P＜0．05）。

2．2 两组患者的 HR变化 D组在 T1、T4和 T5时点明显低于 T0（P＜0．05），T2和 T3时点较 T1明显升高（P＜0．05），但与 T0相比，差异无统计学意义（P＞0．05）。C 组在 T2和 T3时点明显高于 T0和 T1（P＜0．05），T4和 T5时点较插管前无明显差异（P＞0．05）。C 组在 T1、T2、T3、T4和 T5时点明显高于 D 组 （P＜0．05）。见表1。

表1 两组患者不同时点各血流动力学参数的比较（±s，n＝30）

表1 两组患者不同时点各血流动力学参数的比较（±s，n＝30）

注：与 T0比较＊P＜0．05；与 T0 和 T1，＃P＜0．05；T1、T2、T3、T4和 T5时点与 D 组比较△P＜0．05

指标 T0 T1 T2 T3 T4 T5 D组SBP（mmHg） 119．3±9．6 107．2±8．1＊ 124．2±8．5 121．7±7．9 119．7±6．9 114．6±7．2 DBP（mmHg） 68．8±6．9 57．6±7．1＊ 72．1±6．4 70．2±7．3 67．4±6．1 65．6±6．8 MAP（mmHg） 81．4±7．8 71．1±6．8＊ 85．6±7．1 82．1±7．5 80．2±6．6 79．2±6．9 HR（次 ／min） 78．5±6．6 62．5±5．9＊ 73．1±6．2 74．0±6．7 68．1±6．4＊ 64．3±5．8＊C组SBP（mmHg） 121．2±8．1 122．1±7．6△ 143．1±9．7＃△ 138．7±7．7＃△ 110．2±8．3△ 101．4±7．8△DBP（mmHg） 69．4±6．7 69．7±6．1△ 78．3±6．9＃△ 75．7±7．2＃△ 64．1±7．0△ 58．7±6．7△MAP（mmHg） 83．6±7．3 83．4±6．9△ 99．5±7．9＃△ 94．6±7．4＃△ 75．5±7．7△ 71．1±7．1△HR（次 ／min） 77．8±6．3 76．9±6．1 88．2±7．3＃ 86．4±6．9＃ 79．2±7．0 74．1±6．2

3 讨 论

颅内动脉瘤的发生是引起蛛网膜下腔出血的主要原因，是一种比较常见的脑血管疾病。颅内动脉瘤是指脑动脉壁异常膨出的部分，病因尚不清楚，病情凶险，近年来血管内栓塞治疗成为治疗动脉瘤的主要手段。为防止脑血管意外的发生，要求麻醉诱导平稳，严格控制血压波动。全麻气管插管期的心血管不良反应是因窥喉及插管操作对咽喉部及气管黏膜的机械性刺激引起交感—肾上腺素系统兴奋，产生一过性的儿茶酚胺增加，这种刺激可引起血浆去甲肾上腺素的突增，临床表现为心率加快，血压升高或心律失常等血流动力学的变化［1］。

生理情况下，脑血流具有自身调节功能。MAP在一定范围内（上限 100～130mmHg；下限 50～80mmHg）对脑血流影响极小［2］。但颅内动脉瘤患者的脑血流自主调节功能降低，动脉压突然升高可引起动脉瘤破裂，颅内压增高，麻醉诱导后又经常出现低血压，动脉压降低又可导致脑灌注降低、脑缺血［3］。因此，预防和控制脑动脉瘤患者围术期血流动力学波动对于治疗尤为重要。另一项对健康志愿者的研究发现，应用DEX后可引起CBF下降，CBF下降可减轻脑肿胀，为手术提供良好条件［4］。在本研究中患者从入室到插管后5 min，MAP始终维持在 “自主调节”范围内，对脑血流影响较小。

DEX作为一种选择性的α2受体激动剂（α2AR），具有有镇静、抗交感和镇痛的特性，已经成为一种安全有效的麻醉辅助药物［5］。尤其应用于全麻诱导期［6］及苏醒期，有利于维持血流动力学平稳，降低麻醉风险。DEX主要通过两方面发挥临床效应：选择性的兴奋中枢孤束核突触后α2AR，抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动，使交感神经张力降低，从而引起心率减慢，并减少手术期间多种刺激引起的高血压反应［7］；激动脑和延髓突触后膜α2肾上腺素能受体，抑制去甲肾上腺素的释放，使血中儿茶酚胺的水平降低。在外周，快速输注DEX可激活血管平滑肌的α2B肾上腺素受体，收缩血管导致一过性高血压，临床上常采取延长输注时间（＞10 min）的方法来减弱这种高血压反应［8］。本研究主要观察预输注DEX对DSA行脑动脉瘤栓塞患者全麻诱导期血流动力学变化的影响。

本研究在全麻诱导前30 min给予DEX0．4 μg／kg，静脉泵注，15 min内完成，然后进行麻醉诱导和气管插管。本研究发现，D组SBP、DBP及MAP在T1较 T0降低，差异有统计学意义（P＜0．05），但在 T2、T3、T4和 T5各时点与 T0比较无显著性差异 （P＞0．05）；C 组 SBP、DBP 及 MAP 在 T2和 T3时点明显高于 T0和 T1（P＜0．05）。但在 T4和 T5时点，SBP、DBP 及 MAP 均明显低于 T0和 T1时点 （P＜0．05），C组和 D 组 SBP、DBP 及 MAP 在 T1、T2、T3、T4和 T5比较均有明显差异（P＜0．05）。D组给予 DEX 后HR较T0时明显降低，且在插管即刻及插管后心率较给药前无明显差别 （P＞0．05），在给药后各时点C组的HR明显高于D组（P＜0．05）。结果显示D组插管即刻及插管后留学动力学的波动明显小于C组。

综上所述，右美托嘧啶的镇痛、镇静和抗交感特性可抑制气管反应，有利于维持血流动力学稳定，降低麻醉风险，可安全用于颅内动脉瘤栓塞术患者的麻醉诱导。

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