Ⅲ期非小细胞肺癌调强放疗勾画临床靶区必要性的探讨

梁香存，王 庆，梁 凯，才虹美，梁 健，张红斌，赵 敏

肺癌恶性程度高、病死率高，近10年生存率无明显提高，大部分患者发现时即为Ⅲ期。NCCN指南将同步放化疗推荐为Ⅲ期非小细胞肺癌的标准治疗。同步放化疗在提高疗效的同时，也增加了放射性肺炎的发生［1］。目前调强放疗靶区勾画：肿瘤靶区（GTV）、临床靶区（CTV）、内靶区（ITV）、计划靶区（PTV）是标准。在生存率无明显提高的情况下，缩小放疗靶区降低放疗不良反应，可提高患者的生活质量。笔者对Ⅲ期非小细胞肺癌调强放疗不勾画临床靶区进行初步探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象 调强放疗80例Ⅲ期非小细胞肺癌患者，随机分为研究组（不勾画临床靶区）40例，对照组（勾画临床靶区）40例。入组标准：肺癌经病理证实；TNM分期Ⅲ期；ECOG分级0～1级；初治者；无影响治疗顺利完成的疾病。排除标准：无病理证实；术后或复发者。

1.2 治疗计划 患者仰卧位，胸膜固定，强化CT模拟定位，层厚5 mm扫描，瓦里安的TPS计划系统。GTV的勾画：肺内病灶在肺窗（窗宽1600 HU、窗位－800 HU）下勾画，纵隔淋巴结病灶在纵隔窗（窗宽400 HU、窗位20 HU）下勾画，阳性淋巴结判断标准：短径≥10 mm。CTV的勾画：鳞癌GTV外扩6 mm 形成CTV，腺癌GTV外扩 8 mm 形成CTV［2］。ITV的勾画：模拟定位机测量呼吸动度，勾画CTV组：CTV外扩3～15 mm呼吸动度形成ITV；不勾画CTV组：GTV外扩 3～15 mm呼吸动度形成 ITV。PTV的勾画：ITV外扩5 mm的摆位误差形成PTV。处方剂量：95%PTV 54～60 Gy/27～30 F/5，4～6 W。放疗第1天同步EP方案化疗：依托铂苷50 mg/m2d1～5、d29～33，顺铂 50 mg/m2d1、8、29、36。 放疗结束再行2周期巩固化疗，21 d一个周期，腺癌化疗方案：培美曲塞 500 mg/m2d1，顺铂 75 mg/m2d1～3；鳞癌化疗方案：吉西他滨 1000 mg/m2d1、8，顺铂75 mg/m2d1～3。

1.3 复查的界定 放疗结束复查胸部CT进行短期疗效评定，1年内每3个月全面复查一次。复查项目：腹部及颈部超声、胸部强化CT、脑强化MRI、骨扫描。

1.4 复发的界定 边缘复发：PTV边缘5 mm范围内或外肿瘤复发。野内复发：超过PTV边缘内5 mm范围肿瘤复发。

1.5 统计学处理 用SPSS17.0软件包， 组间均数比较用t检验，样本构成比的比较用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般特征 河北省胸科医院从2014年1月—2015年4月接受IMRT的Ⅲ期非小细胞肺癌患者80例。将患者随机分为两组，不勾画CTV组40例，其中男28例，女12例；年龄35～64岁，中位年龄53岁；ECOG分级0级30例，1级10例，体重减轻＞5%的3例，≤5%的37例；勾画CTV组40例，其中男24例，女16例；年龄37～65岁，中位年龄55岁；ECOG分级0级32例，1级8例，体重减轻＞5%的2例，≤5%者38例。两组患者一般特征的比较无统计学差异。见表1。

2.2 治疗方式 勾画CTV组腺癌23例，鳞癌17例，同步化疗1周期6例，2周期34例，巩固化疗0周期2例，1周期6例，2周期32例；不勾画CTV组腺癌25例，鳞癌15例，同步化疗1周期9例，2周期31例，巩固化疗0周期4例，1周期9例，2周期27例。两组患者在肿瘤分型、同步化疗周期数、巩固化疗周期数方面的比较均无统计学差异，P值分别为：0.648、0.390、0.429。 见表 2。

2.3 靶体积、剂量及短期疗效 不勾画CTV组与勾画CTV组相比：GTV平均体积分别为 （134.26±65.20） cm3、（140.34±58.53） cm3（P＝0.857）；PTV 平均 体 积 分 别 为 （358.67 ±109.67）cm3、 （465.56 ±148.21） cm3（P＝0.013），差异有统计学意义，不勾画CTV组明显小于勾画CTV组；GTV平均剂量分别为 （61.35±2.12） Gy、（61.21±2.85）Gy （P＝0.712）；PTV 平 均 剂 量 分 别 为 （58.78±3.23） Gy、（58.35±3.06）Gy （P＝0.836）。 不 勾 画 CTV 组 CR 3 例（7.5%）、PR 26 例（65.0%）、SD 11 例（27.5%）、PD 0例（0.0%）；勾画 CTV 组 CR 2 例（5.0%）、PR 30 例（75.0%）、SD 8 例（20.0%）、PD 0 例（0.0%），差异无统计学意义（P＝0.619）。 见表 3。

2.4 复发及转移 不勾画CTV组局部复发8例（20.0%），其中野内复发 7 例（17.5%），边缘复发 1例（2.5%），勾画 CTV 组局部复发 7 例（17.5%），其中野内复发 6 例（15.0%），边缘复发 1 例（2.5%），两组无统计学差异（P＝1.000）。不勾画 CTV 组远处转移5 例（12.5%），勾画 CTV 组远处转移 6 例（15.0%），两组在局部复发与远处转移方面的比较无统计学差异（P＝0.691）。 见表 4。

表1 两组患者一般资料

表2 两组治疗比较

表3 两组患者GTV、PTV体积与剂量，以及短期疗效比较

表4 两组患者复发及转移比较

2.5 放化疗相关的不良反应 不良反应标准：美国肿瘤放射治疗协作组织急性放射损伤分级标准。两组患者血液毒性、放射性食管炎的比较均无统计学差异 （P＞0.05）。 不勾画CTV组与勾画 CTV组 0～2级放射性肺炎的发生分别为37例 （92.5%）、30例（75.0%），3～4 级放射性肺炎的发生分别为 3 例（7.5%）、10 例 （25.0%）， 比较有统计学差异 （P＝0.034），不勾画CTV组3～4级放射性肺炎的发生明显低于勾画CTV组。见表5。

表5 两组放化疗相关的不良反应比较

2.6 生存结果 不勾画CTV组生存≥1年的患者33例，勾画CTV组生存≥1年的患者31例，1年生存率分别为 82.5%、77.5%（P＝0.576），无统计学差异，见表6。

表6 两组1年生存率比较

3 讨 论

同步放化疗提高肺癌疗效的同时，增加了放射性肺炎的发生。研究［3］表明：调强放疗增加了肺受到低剂量照射的体积，肺受低剂量照射的体积与放射性肺炎的发生密切相关。有研究［4］指出：调强放疗提高了双肺V5，V5的提高使肺低剂量照射体积增大，从而增加了放射性肺炎的发生。放射性肺炎一旦发生，必须终止放疗，避免影响治疗及愈后。提示临床必须重视放射性肺炎的发生。

Cai等［5］研究表明：接受调强放疗的局限期小细胞肺癌省略CTV外扩区域，这样没有增加局部复发率及降低总生存率，但是显著降低了放射性肺炎的发生率。勾画CTV组和不勾画CTV组相比：局部复发率分别为 16.7%、17.1%（P＝0.586），远处转移率分别为 42.6%、51.4%（P＝0.274），1、2、3 年生存率分别为 81.0% 、66.2% 、61.5% 和 88.6% 、61.7% 、56.6%（P＝0.517），3～4 级放射性肺炎发生率分别为 7.4%、22.9%（P＝0.040）。

Ⅲ期非小细胞肺癌调强放疗是否也可以省略勾画临床靶区？不勾画临床靶区后，笔者关注更多的是：是否会增加边缘复发率及降低总生存率。本研究结果显示：不勾画CTV组局部复发8例，其中野内复发7例，边缘复发1例，勾画CTV组局部复发7例，其中野内复发6例，边缘复发1例，两组无统计学差异（P＝1.000）。不勾画CTV组远处转移5例，勾画CTV组远处转移6例，两组在局部复发与远处转移方面的比较无统计学差异（P＝0.691）。1年生存率分别为 82.5%、77.5%（P＝0.576）；3～4 级放射性肺炎发生率分别为 7.5%、25.0%（P＝0.034）。

本研究结果可能由以下几种原因解释。首先，放疗剂量是一个重要的预后因素。不勾画CTV可以缩小放疗靶区，使GTV更容易获得足够的放疗剂量，足够的放疗剂量可以降低局部复发［6，7］。 在保护正常组织的同时，GTV甚至可以获得杀灭乏氧细胞所需的更高的放疗剂量。因此，略小的靶区和更高的GTV受量可能是未来研究的方向。其次，亚临床病灶散在于GTV的边缘，其较低的瘤负荷、氧供丰富。因此，它们放射敏感性较高［8］。放疗中，即使同侧肺门、纵隔及气管旁淋巴结不在放疗靶区内，它们受到的非故意性的照射剂量可能达到40～50 Gy［9］。非故意性的照射剂量足以杀灭亚临床病灶。本研究中PTV与GTV之间8 mm范围内区域约受到1/2的总放疗剂量照射。再次，非小细胞肺癌相对于小细胞肺癌放疗不敏感，容易局部复发、远处转移［10］。治疗失败的主要原因是局部复发与远处转移，但是死亡常常是由于远处转移导致器官功能衰竭造成的［11］。本研究显示：两组患者远处转移率均明显高于局部复发率。因此，在远处转移不能有效控制的前提下，局部控制再好也没有意义。

总之，Ⅲ期非小细胞肺癌调强放疗不勾画临床靶区没有增加局部复发率、远处转移率，没有降低1年生存率，但3～4级放射性肺炎发生率明显降低。但是，本研究随访时间较短，有待进一步长时间的随访观察，进一步的研究和验证。

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