中西医结合治疗早期糖尿病足45例疗效观察

张金红

(湖北省恩施土家族苗族自治州民族医院糖尿病肺病科，湖北 恩施 445000)

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病严重的慢性并发症之一，是由糖尿病合并下肢血管病变、神经病变、细菌感染等因素共同作用的结果，是糖尿病患者致残、致死的重要原因之一［1］。据文献报道，全球约1．5亿糖尿病患者中，有超过15%的患者将在其生活的某一时间发生足溃疡或坏疽。我国DF患者占住院糖尿病患者的12．4%，截肢率为7．3%，在非创伤性截肢病例中，DF患者占50%以上［2］。经典的Wagner分级法根据病情的严重程度，将DF分为5级，其中0级尚可逆转，是治疗的关键期［3］。2010-05—2012-04，笔者采用甲钴胺联合中药方剂治疗早期DF 45例，并与单纯甲钴胺治疗45例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 全部90例均为我科早期DF住院患者，随机分为2组。治疗组45例，男23例，女22例;年龄25～65岁，平均(44．9±9．1)岁;2型糖尿病病程4～11年，平均(5．9±3．5)年;DF病程1～9年，平均(5．1±2．5)年。对照组45例，男25例，女20例;年龄24～67岁，平均(42．3±8．2)岁;2型糖尿病病程 3～12年，平均(6．7±3．2)年;DF病程2～8年，平均(5．8 ±2．1)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 病例选择

1．2．1 西医诊断标准 2型糖尿病诊断标准参照1999年世界卫生组织(WHO)标准［4］:糖尿病症状加任意时间血糖≥11．1 mmol/L或空腹血糖(FPG)≥7．0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h血糖(2 hPG)≥11．1 mmol/L。DF 诊断及分级标准参照文献［5］:Wagner分级为0级:皮肤无开放性病灶，常表现肢端供血不足、皮肤凉、颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等表现，此阶段又可称为高危足。

1．2．2 中医诊断及辨证标准 参照中华中医药学会糖尿病分会制订的“糖尿病足中医诊疗标准”［6］:患肢麻木、沉重、怕冷、步履不便(间歇性跛行)，即行走时小腿或足部抽掣疼痛，需休息片刻后才能继续行走。患足皮色苍白，皮温降低，趺阳脉(足背动脉)搏动减弱。辨证属气阴两虚、脉络瘀阻证。

1．2．3 排除标准 ①妊娠或哺乳期妇女;②原发性肾病、糖尿病酮症、泌尿系感染、狼疮性肾炎、原发性高血压良性肾小动脉硬化、药物性肾损害等疾患;③合并有心血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病，精神病患者;④Wagner分级Ⅰ～Ⅴ级;⑤无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断患者。

1．3 治疗方法 2组均进行心理教育、健康教育、适量运动、饮食控制以及降糖、降压、降脂、抗感染等常规治疗。

1．3．1 对照组 采用胰岛素，使FPG控制在3．9～7．0 mmol/L 之间，2 hPG ＜10．0 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)＜7%。甲钴胺注射液［卫材(中国)药业有限公司，国药准字J20130076］0．5 g加入0．9%氯化钠注射液250 mL，每日1次静脉滴注。

1．3．2 治疗组 在对照组治疗基础上加用中药方剂治疗。药物组成:黄芪15 g，玄参20 g，柴胡8 g，桂枝 9 g，桃仁 10 g，红花 9 g，丹参 15 g，茯苓10 g，陈皮 9 g，当归 12 g，生地黄 15 g，川芎 10 g，赤芍药12 g，牛膝12 g，枳壳10 g，甘草6 g。日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服。

1．3．3 疗程 2组患者均治疗3个月。

1．4 观察指标 ①2组治疗后临床症状、体征改善情况;②2 组治疗前后 FPG、2 hPG、HbA1c、血浆胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)，正中神经、腓总神经的运动神经传导速度(MNCV)和感觉神经传导速度(SNCV)以及踝肱指数(ABI);③血、尿常规以及肝、肾功能检查，记录治疗过程中出现的不良反应。采用日本ES-1000SPM多普勒血流探测仪检测双上肢肱动脉、双足背动脉、双胫后动脉收缩压，ABI=踝动脉收缩压/肱动脉收缩压。采用丹麦DISA2000型肌电图测定正中神经、腓总神经的MNCV、SNCV。

1．5 疗效标准 疗效判定标准参照文献［7-8］。中医证候及密歇根糖尿病神经病变积分(MDNS)评定采用尼莫地平法，即［(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分］×100%。显效:肢端皮肤发凉、色黯、麻木、刺痛、灼痛、休息痛、感觉迟钝或丧失等临床症状消失或明显消失，足背动脉搏动明显增强，中医证候或MDNS积分减少≥70%，神经传导速度提高≥10%;有效:皮肤发凉色黯、麻木、刺痛、灼痛、休息痛、感觉迟钝或丧失等临床症状有不同程度的好转，足背动脉搏动可触及，中医证候或MDNS积分减少30% ～69%，神经传导速度提高5% ～9%;无效:未达到以上标准者。

1．6 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2．1 2组疗效比较 治疗组45例，显效15例，有效23例，无效7例，总有效率84．4%;对照组45例，显效8例，有效20例，无效17例，总有效率62．2%。2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0．05)，治疗组疗效优于对照组。

2．2 2组治疗前后 FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C及HDL-C比较 见表1。

表1 2组治疗前后FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C及HDL-C比较 ±s

表1 2组治疗前后FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C及HDL-C比较 ±s

与本组治疗前比较，*P＜0．05;与对照组治疗后比较，△P＜0．05

治疗组(n=45)治疗前 治疗后对照组(n=45)治疗前 治疗后FPG(mmol/L) 9．4 ±2．5 5．9 ±1．8* 9．1 ±2．2 6．4 ±1．2*2 hPG(mmol/L) 12．9 ±2．8 9．1 ±2．2* 13．6 ±2．4 8．4 ±1．8*HbA1c(%) 8．9 ±2．2 6．1 ±1．7* 8．2 ±2．7 5．5 ±1．5*TC(mmol/L) 7．2 ±1．1 5．7 ±1．0＊△ 6．9 ±1．6 6．6 ±1．3 TG(mmol/L) 2．9 ±1．1 2．0 ±0．6＊△ 2．7 ±1．3 2．5 ±1．3 LDL-C(mmol/L) 2．8 ±1．2 2．0 ±0．9＊△ 2．9 ±1．2 2．6 ±1．3 HDL-C(mmol/L) 1．4 ±0．8 1．9 ±0．5＊△1．3 ±0．6 1．2 ±0．5

由表1可见，治疗组治疗后 FPG、2 hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C 及 HDL-C 较本组治疗前均改善(P＜0．05)，对照组治疗后FPG、2 hPG及HbA1c较本组治疗前均改善(P＜0．05)。治疗组TC、TG、LDL-C及HDL-C改善情况优于对照组(P ＜0．05)。

2．3 2组治疗前后MNCV、SNCV及ABI变化情况比较 见表2。

表2 2组治疗前后MNCV、SNCV及ABI变化情况比较 ±s

表2 2组治疗前后MNCV、SNCV及ABI变化情况比较 ±s

与本组治疗前比较，*P＜0．05;与对照组治疗后比较，△P＜0．05

治疗组(n=45)治疗前 治疗后对照组(n=45)治疗前 治疗后MNCV(m/s) 正中神经 42．62±2．13 49．24±3．02＊△ 43．14±3．14 47．53±3．24*腓总神经 34．88±2．64 42．26±2．97＊△ 34．19±2．53 40．77±2．92*SNCV(m/s) 正中神经 36．21±3．23 44．82±3．24＊△ 36．52±2．76 41．86±3．43*腓总神经 33．52±2．83 41．41±3．02＊△ 33．19±2．55 39．42±2．98*ABI 左侧 1．08 ±0．15 1．19 ±0．13＊△ 1．05 ±0．17 1．02 ±0．14右侧 1．01 ±0．13 1．27 ±0．11＊△1．06 ±0．16 1．03 ±0．19

由表2可见，治疗组治疗后MNCV、SNCV及ABI较本组治疗前均改善(P＜0．05)，且改善情况优于对照组(P＜0．05)。对照组治疗后MNCV及SNCV较本组治疗前均改善(P＜0．05)。

2．4 不良反应发生情况 在治疗过程中，2组患者均未见明显不良反应，未见明显肝功能损害。

3 讨论

1995年，中国第一届糖尿病足学术会议将DF定义为由于糖尿病血管、神经病变引起下肢异常的总称，因合并感染引起肢端坏疽，称糖尿病足肢端坏疽，是DF发展的一个严重阶段［9］。DF属糖尿病的严重并发症之一，如不能有效控制病情，极易发生趾端缺血、坏死、感染、溃疡、坏疽等病变，最终导致功能丧失而不得不截肢［10］。DF是下肢动脉硬化引起周围小动脉闭塞或皮肤微血管病变以及细菌感染所致的足部麻木疼痛、溃疡甚至坏疽等病变［3］。由于机体持续处于高血糖与蛋白质的非酶糖化状态，脂代谢紊乱，血液高黏稠、高凝状态以及下肢循环的特点等诸多因素，使糖尿病患者下肢动脉容易发生血管病变，如管壁增厚、管腔狭窄，同时微血管微循环也存在不同程度的障碍，使下肢供血逐渐减少。而糖尿病性神经病变则会导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失，以及足部生物力学改变等，使机体缺乏对足部的保护措施，从而极易引起机械或温度损伤。受损后，上述病理生理改变又使其不易修复，感染难以控制，最后发展成为足坏疽［11］。

DF属中医学消渴、脱疽、血痹范畴。DF是在消渴的基础上日久而发。而传统中医认为，消渴的基本病机是阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标。阴虚燥热日久，煎熬血液，致使血液黏稠而循行不畅，阻塞脉络;燥热耗气而致气虚，气虚无以推动津血运行，津液停聚日久而成痰湿，血液不行日久成瘀，痰湿血瘀阻塞脉络，患者四肢得不到温煦濡养，则患肢出现麻木、疼痛、发冷等DF 0级症状。所以DF病因病机的核心是“虚”与“瘀”，是本虚标实、虚实夹杂之证。虽然本病是在阴虚燥热的基础上而发，但久病耗气，气虚之象渐盛。故DF 0级阶段病变多为气阴两虚、瘀血阻络［12］。故以益气养阴、活血通络为治疗大法。中药方中黄芪味甘、性温，能补脾益气，升举阳气，以利水消肿;玄参补中益气，生津养血，泻火解毒;茯苓补脾益气，燥湿利水;赤芍药清热凉血;当归活血补血止痛;川芎活血化瘀，行气导滞;桃仁、红花活血通络，祛瘀止痛;丹参活血化瘀，疏通经络;牛膝引药下行;生地黄养阴清热，消肿排脓;桂枝温经通络，治四肢不温;陈皮理气和胃，使诸药补而不滞;柴胡疏肝利胆，疏气解郁，理气而运血;枳壳行气消痰散结;甘草调和诸药。全方共奏益气养阴、清热解毒、活血通络之功。

本研究结果表明，2组治疗后，治疗组总有效率高于对照组(P＜0．05)，血脂指标及正中神经、腓总神经传导速度改善优于对照组(P＜0．05)，说明治疗组疗效优于对照组。提示中西医结合方法治疗早期DF能明显扩张毛细血管，加速血液循环，疏通血管，改善症状，而且在治疗过程中未出现严重的肝功能损害等不良反应，安全性较高，是一种较有效的治疗方法。

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