成骨肉瘤新辅助化疗后白细胞减少患者的脱氧核苷酸钠治疗

张子韬 熊进 王守丰 邱勇

. 临床研究与实践 Clinical research and practice .

成骨肉瘤新辅助化疗后白细胞减少患者的脱氧核苷酸钠治疗

张子韬 熊进 王守丰 邱勇

作者申明：本文无利益冲突

目的 观察脱氧核苷酸钠治疗成骨肉瘤新辅助化疗后白细胞减少的疗效。方法 选取 42 例II b 期成骨肉瘤患者，行术前 2 个周期新辅助化疗，化疗药物剂量及顺序为异环磷酰胺 ( 15 g / m2/ 3 周 )，顺铂( 120 mg / m2/ 2 周 ) 和多柔比星 ( 90 mg / m2/ 2 周 )，第 2 个化疗周期 ( B 组 ) 给予脱氧核苷酸钠 ( 2.0 mg / kg ) 静脉滴注，连续使用 7 天，第 1 个化疗周期 ( A 组 ) 给予等量生理盐水连续静脉滴注 7 天。分别于化疗后第 1、3、5、7、9 和 11 天抽取外周血检测白细胞变化趋势，并选取骨髓抑制最明显时间点比较白细胞严重减少 ( ＜1×109/ L )患者的分布情况。结果 在异环磷酰胺化疗中，两组脱氧核苷酸钠疗效差异无统计学意义 ( p1、3、5、7、9和 11 天分别为：0.06、0.65、0.45、0.08、0.13 和 0.90 )。脱氧核苷酸钠可有效治疗白细胞减少，顺铂化疗后第 5 天白细胞为：3.52±0.21 比 4.03±0.39，( P＝0.00 )；第 7 天为：3.04±0.14 比 4.01±0.21，( P＝0.00 )；第9 天为：2.84±0.24 比 3.51±0.22，( P＝0.00 )；第 11 天为：2.94±0.14 比 3.81±0.21，( P＝0.00 )。而对多柔比星，脱氧核苷酸钠不仅可缓解化疗后白细胞的减少趋势。化疗后第 5 天白细胞为：3.24±0.14 比 3.91±0.10 ( P＝0.00 )；第 7 天为：2.13±0.14 比 3.91±0.21 ( P＝0.00 )；第 9 天为：0.84±0.24 比 2.81±0.15 ( P＝0.00 )；第 11 天为：0.75±0.15 比 3.10±0.11 ( P＝0.00 )；还减少骨髓抑制高峰期严重白细胞减少患者的比例 ( 4 / 38 比36 / 6；6 / 36 比 39 / 3，P＝0.00 )，降低预防性抗生素使用率，减少费用和并发症。结论 脱氧核苷酸钠可有效治疗顺铂和多柔比星化疗后成骨肉瘤患者白细胞减少，而在异环磷酰胺化疗过程中未见明显疗效。

双脱氧核苷酸类；肉瘤；放化疗；白细胞减少

成骨肉瘤作为青少年运动系统中最常见的恶性肿瘤，局部浸润早，远处转移快，治疗困难且预后较差。自 Rosen 引入新辅助化疗后，成骨肉瘤的5 年生存率由 15% 提高至 60%[1]。目前，新辅助化疗一线用药为异环磷酰胺、顺铂、阿霉素和大剂量甲氨蝶呤。因缺少特异的选择性，化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时明显抑制造血系统而导致白细胞减少。白细胞减少如不及时有效处理，会导致化疗中断或延期，严重影响患者的治疗和生存质量，引发感染和病情的恶化[2]。脱氧核苷酸钠注射液，目前被广泛用于恶性肿瘤化疗后白细胞减少，但在成骨肉瘤中的作用尚无相关研究[3]。2012 年 7 月至 2015 年 7 月，我科采用自身前后对照研究，观察脱氧核苷酸钠注射液在治疗新辅助化疗后 42 例成骨肉瘤患者白细胞减少中的疗效，现将结果报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 42 例 II b 期成骨肉瘤患者，男 23 例，平均年龄 ( 16±2.5 ) 岁，女 19 例，平均年龄 ( 15± 1.8 ) 岁。

纳入标准：( 1 ) 病理确诊为成骨肉瘤 ( II b期 )；( 2 ) 化疗前血常规和心肝肾功能正常；( 3 ) 无严重心脏病、造血系统疾病和药物过敏，皮肤黏膜无瘢痕或破溃；( 4 ) 未接受其它治疗，参照牛晓辉等于 2012 年达成的《经典型骨肉瘤临床诊断和治疗的专家共识》，行 2 个周期术前新辅助化疗，化疗药物剂量及顺序为异环磷酰胺 ( 15 g / m2/ 3 周 )，顺铂 ( 120 mg / m2/ 2 周 ) 和多柔比星 ( 90 mg / m2/ 2 周 )[4]。

排除标准：( 1 ) 病理难以确诊；( 2 ) 影像学高度怀疑出现肺等脏器转移；( 3 ) 合并造血系统疾病；( 4 ) 不接受上述化疗方案，且在随访过程中不能有效配合；( 5 ) 以往或正接受其它治疗方案，如中医中药。

分组和治疗：本研究采用同一患者前后 2 个疗程的自身对照。42 例患者于手术前行 2 个疗程的新辅助化疗。在第 1 个疗程中不使用脱氧核苷酸钠，仅静脉滴注溶解脱氧核苷酸钠的等量生理盐水 ( A 组 )。间隔 4 周缓解期后，开始第 2 个疗程，但自每个化疗药物开始，予静脉滴注脱氧核苷酸钠( 2.0 mg / kg，1 次 / 日 )，持续使用 7 天 ( B 组 )。为方便描述，分别将接受第 1，2 个疗程治疗的患者称作 A 组和 B 组。2 个疗程中均不被告知患者相关的治疗方案。

二、诊断标准

白细胞减少诊断和分级标准[5]：白细胞减少指外周血白细胞绝对计数持续＜4×109/ L。0 级：白细胞＞4×109/ L；1 级：白细胞 ( 3.0～3.9 )× 109/ L；2 级：白细胞 ( 2.0～2.9 )×109/ L；3 级：白细胞 ( 1.0～1.9 )×109/ L；4 级 ( 严重减少 )：白细胞＜1×109/ L。

三、指标观测

每个化疗药物使用结束后间隔 1 日检测血常规，依次观察化疗后第 1、3、5、7、9 和 11 天的白细胞变化并进行统计学分析。化疗开始前，后第5 和 11 天行尿常规，心肌酶谱，心电图和肝肾功能检测评估不良反应。患者如有不适主诉，如发热，恶心呕吐和腹痛腹泻等及时记录。

四、统计学检测

采用 SPSS 13.0 软件进行统计分析，多组间采用单因素方差分析；白细胞减少患者分布差异采用卡方检验。P＜0.01 为差异有统计学意义。

结 果

一、脱氧核苷酸钠对异环磷酰胺化疗所致白细胞减少的影响

异环磷酰胺化疗结束后即可引起骨髓抑制，且在第 9 天白细胞数目最低，第 11 天开始恢复。观察期间两组均无白细胞严重降低患者 ( 4 级 )。脱氧核苷酸钠对白细胞的影响在两组中各个监测点差异无统计学意义 ( 表 1 )。

二、脱氧核苷酸钠对顺铂化疗所致白细胞减少的影响

顺铂化疗结束后即引起骨髓抑制，在第 9 天白细胞数目最低，11 天恢复。化疗后第 5，7，9 和11 天，使用脱氧核苷酸钠可明显缓解顺铂对白细胞的抑制效应 ( 表 2 )。A 组化疗第 9 天，3 例出现白细胞严重降低 ( 4 级 )，给予比阿培南 ( 0.3 g，2 次 / 日 )预防感染，而在 B 组化疗中未出现白细胞严重降低( 4 级 ) 病例。

三、脱氧核苷酸钠对多柔比星化疗所致白细胞减少的影响

多柔比星对骨髓抑制较明显，且同样在第 9 天出现严重的白细胞降低。化疗后 5，7，9 和 11 天，脱氧核苷酸钠可明显缓解多柔比星对白细胞的抑制效应 ( 表 3 )。

在化疗第 9 和 11 天，A 组分别有 38 例和 30 例患者出现严重白细胞减少 ( 4 级 )，而 B 组仅有 6 例和 3 例，差异有统计学意义 ( 表 4 )。

四、不良反应

未发现严重不良反应, 全组患者用药前，中、后肝肾功能，心电图无变化，无明显不适主诉。

表 1 两组患者-异环磷酰胺化疗后不同时间的白细胞数目 ( 单位：×109/ L，x±s )Tab.1 Leukocy-te at each time points after ifosfamide chemotherapy ( unit: ×109/ L, x±s )

表 2 两组患者顺铂化疗后不同时间的白细胞数目 ( 单位：×109/ L，±s )Tab.2 Leukocyte at each time points after cisplation chemotherapy ( unit: ×109/ L,±s )

表 2 两组患者顺铂化疗后不同时间的白细胞数目 ( 单位：×109/ L，±s )Tab.2 Leukocyte at each time points after cisplation chemotherapy ( unit: ×109/ L,±s )

注：P ＜ 0.05 表示差异有统计学意义Notice: P＜0.05 indicates statistical difference

分组　　化疗后时间 ( 天 ) 1 天　3 天　5 天　7 天　9 天　11 天A 组　4.40±0.214.21±0.173.52±0.213.04±0.142.84±0.242.94±0.14 B 组　4.58±0.564.41±0.584.03±0.394.01±0.213.51±0.223.81±0.21 P 值　0.11　0.09　0.00　0.00　0.00　0.00

表 3 两组-患者多柔比星化疗后不同时间的白细胞数目 ( 单位：×109/ L，x±s )Tab.3 Leukocy-te at each time points after doxorubicin chemotherapy ( unit: ×109/ L, x±s )

表 4 两组患者化疗后两个时间点白细胞减少患者分布及卡方检验Tab.4 The distribution and chi-square test of patients with leukocytopenia after cheotherapy

讨 论

成骨肉瘤为儿童和青少年最常见的原发骨恶性肿瘤，年发病率为 3 / 100 万[6]。1970 年以前对无转移的成骨肉瘤一般采取截肢手术治疗，但 5 年生存率仍不足 20%，自 Rosen 引入包括异环磷酰胺、顺铂、多柔比星和大剂量甲氨蝶呤化疗方案后，成骨肉瘤的 5 年生存率可提高至 60%[1]。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时，对骨髓造血系统也有明显抑制效应，其中最重要的是引起白细胞减少，此外新辅助化疗 1 个周期需要连续使用 3 种或以上药物，对白细胞的抑制时间长，程度重，如不采取有效的治疗方法，不仅延误治疗时间，还常导致严重的并发症，影响疗效。温晓莹等[7]报道了 1 例成骨肉瘤患者因新辅助化疗后重度骨髓抑制导致严重腹腔感染。

脱氧核苷酸钠注射液是从小牛胸腺中提取的脱氧核苷酸，富含四种核苷酸成分，通过其中间代谢产物嘌呤和嘧啶可促进造血干细胞分化，并增殖为白细胞。杨丽型等证实脱氧核苷酸钠可有效治疗乳腺癌放、化疗所致白细胞减少症，而梁月娜等发现脱氧核苷酸钠联合重组人粒细胞集落刺激因子可治疗急性白血病化疗后的粒细胞缺乏，并在纠正粒细胞缺乏的时间和减少感染发生率等方面均优于单用重组人粒细胞集落刺激因子[5,8]。

在治疗成骨肉瘤化后白细胞减少上，本研究在术前 2 个化疗周期中，采用自身前后对照研究，发现脱氧核苷酸钠具有较好的疗效。1 个化疗药物疗程结束后每间隔 1 天抽取外周静脉血检测白细胞的变化趋势，但为避免出现白细胞的严重降低，本研究仅观察到化疗后第 11 天，如在第 11 天白细胞仍未恢复至正常范围，则使用重组人粒细胞集落刺激因子快速提升白细胞，以避免感染和并发症出现。在化疗期间，如出现 4 级白细胞减少，需使用比阿培南预防感染。异环磷酰胺，顺铂和多柔比星化疗后均会引起白细胞下降，且在第 9 天骨髓抑制最明显，其中抑制强弱为多柔比星＞顺铂＞异环磷酰胺。在脱氧核苷酸治疗异环磷酰胺引起的白细胞减少中两组未发现明显差异，且在观察的 11 天中，未出现 2 级以上的白细胞减少，这可能与该化疗药物对骨髓抑制的效应相对较弱，且患者处于早期化疗阶段，自身代偿能力较强有关。根据目前结果笔者认为在异环磷酰胺化疗中，可不使用脱氧核苷酸改善其对骨髓的抑制效应。在顺铂治疗后第 5，7，9 和 11 天，使用脱氧核苷酸可明显补救化疗所致的白细胞减少。在第 9 天出现严重白细胞减少 ( 4 级 )的患者中，A 组有 3 例，给予比阿培南预防感染，B 组未出现 1 例。本研究样本量过小可能是严重白细胞减少患者分布在两组无统计学差异的原因，因此在顺铂的化疗中，笔者推荐使用脱氧核苷酸钠防治其化疗所致的白细胞减少。多柔比星对骨髓抑制效果明显，B 组自第 5 天开始，脱氧核苷酸钠可延缓白细胞下降趋势，且在第 11 天出现了细胞数目的回升，而不使用脱氧核苷酸治疗的 A 组，在化疗后第 9 天，白细胞减少至 4 级，且至第 11 天仍处于下降趋势中。在第 9 天，A 组绝大多患者白细胞均处于 1×109/ L 以下，而 B 组仅为 6 例和 3 例，差异有统计学意义。以上结果说明脱氧核苷酸钠在多柔比星化疗中，不仅可以减轻其对骨髓抑制的强度，还可降低出现严重白细胞减少病例的几率和感染风险，因此在多柔比星的化疗中使用脱氧核苷酸非常有必要，且后续研究需进一步探讨不同剂量和作用时间对疗效的影响。

本研究首次证实在成骨肉瘤新辅助化疗中，使用脱氧核苷酸钠可延缓骨髓抑制所致的白细胞减少。与以往的研究相比，本研究对脱氧核苷酸钠的使用时间进行了调整，杨丽型和梁月娜等均在化疗结束后开始使用，而本研究则是与化疗药物同一天开始静脉滴注，且持续使用 7 天[5,8]。目前，常用的升白药重组人粒细胞集落刺激因子，虽然能够快速提升白细胞数量，但维持时间短，化疗前应用可加剧骨髓抑制，故在化疗前和过程中禁用，与之相比，本研究证实脱氧核苷酸可在化疗开始时使用，疗效明确且未出现相关不良反应。同时，早期使用脱氧核苷酸钠可减少出现严重白细胞下降的几率，避免使用强效抗生素预防感染，如比阿培南，不仅抗菌谱较窄，而且价格昂贵，长期使用不仅增加患者家庭经济负担，还易导致耐药菌和相关并发症的出现。

因患者数量限制，本研究选择自身前后对照作为研究方法，虽然第 2 个化疗周期患者的身体素质和免疫能力较第 1 个化疗周期可能有所下降，但本研究将脱氧核苷酸应用于第 2 个周期，可避免身体素质和免疫能力较强影响结果的分析。今后随着病例数的增加，应选择随机对照试验以增加研究结果的可靠性。

综上所述，在治疗成骨肉瘤新辅助化疗所致的白细胞减少中，兼顾费用和疗效等因素，笔者认为多柔比星和顺铂化疗需联合使用脱氧核苷酸钠，而异环磷酰胺可不需要使用。

[1] Rosen G, Marcove RC, Caparros B, et al. Primary osteogenic sarcoma: the rationale for preoperative chemotherapy and delayed surgery. Cancer, 1979, 43(6):2163-2177.

[3] 陈勤奋. 脱氧核苷酸钠的临床应用. 上海医药, 2014, 35(11): 11-14.

[4] 牛晓辉. 经典型骨肉瘤临床诊疗专家共识的解读. 临床肿瘤学杂志, 2012, 17(10):934-945.

[5] 杨丽型, 李学海, 张建新, 等. 脱氧核苷酸钠穴位注射防治乳腺癌化放疗所致白细胞减少症的临床观察. 中国医师杂志, 2013, 15(7):982-984.

[6] Moore DD, Luu HH. Osteosarcoma. Cancer Treat Res, 2014, 162:65-92.

[7] 温晓莹, 张俭. 骨肉瘤化疗后重度骨髓抑制合并腹部感染1例. 广东医学, 2012, 33(8):1113.

[8] 梁月娜. 脱氧核苷酸钠注射治疗急性白血病化疗后粒细胞缺乏效果观察. 当代医学, 2014, 20(3):98-98.

( 本文编辑：李贵存 )

Clinical effects of deoxyribonucleotide natrium on leukocytopenia after new adjuvant chemotherapy for osteosarcoma

ZHANG Zi-tao, XIONG Jin, WANG Shou-feng, QIU Yong.
Department of Orthopedics, Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing, Jiangsu, 210008, PRC Corresponding author: WANG Shou-feng, Email: wsf0135@126.com

Objective To evaluate clinical effects of deoxyribonucleotide natrium ( DA ) on leukocytopenia after new adjuvant chemotherapy for osteosarcoma. Methods Forty-two cases of phase II b osteosarcoma were treated by new adjuvant chemotherapy for two cycles with ifosfamide ( 15 g / m2/ 3 w ), cisplatin ( 120 mg / m2/ 2 w ) and doxorubicin ( 90 mg / m2/ 2 w ). DA ( 2.0 mg / kg ) had been applied intravenously for 7 days during the second cycle ( group B ) with the equivalent saline used in group A during the first cycle. Blood routine was analyzed at 1, 3, 5, 7, 9 and 11 days after the treatment and the distribution of patients with severe leukocytopenia was analyzed ( ＜1×109/ L ). Results DA showed no significant differences between group A and B during ifosfamide chemotherapy ( p1, 3, 5, 7, 9 and 11 days: 0.06, 0.65, 0.45, 0.08, 0.13 and 0.90 ). The leukocyte decrease could be effectively ameliorated in 5, 7, 9 and 11 days after cisplation with using DA ( 3.52±0.21 vs 4.03±0.39, P=0.00; 3.04±0.14 vs 4.01±0.21, P=0.00; 2.84±0.24 vs 3.51±0.22, P=0.00; 2.94±0.14 vs 3.81±0.21, P=0.00 ). For doxorubicin, DA not only alleviated the leukocyte decreased tendency in 5, 7, 9 and 11 days ( 3.24±0.14 vs 3.91±0.10, P=0.00; 2.13±0.14 vs 3.91±0.21, P=0.00; 0.84±0.24 vs 2.81±0.15, P=0.00; 0.75±0.15 vs 3.10±0.11, P=0.00 respectively ) but also reduced the amount of patients with severe leukocytopenia ( 4 / 38 vs 36 / 6; 6 / 36 vs 39 / 3, P=0.00 ), decreasing the ratio of usingprophylactic antibiotics, medical expense and complications. Conclusions DA has lasting and stable effects in the treatment of leukocytopenia induced by new adjuvant chemotherapy except for ifosfamide, and has no obvious toxic and side effects.

Dideoxynucleotides; Sarcoma; Chemoradiotherapy; Leukopenia

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.09.010

R738.1

国家自然科学基金项目 ( 81401795 )；南京市卫生局一般项目 ( YKK14076 )；中央高校基本科研业务费( 20620140712 )

210008 江苏，南京大学医学院附属鼓楼医院骨科

王守丰，Email: wsf0135@126.com

2015-05-17 )