后路经伤椎内固定结合椎体内植骨治疗不稳定胸腰椎骨折的临床研究

覃智斌，唐汉武，唐福宇，黄承军，梁冬波，王继，徐敏

（广西中医学院第三附属医院脊柱外科，广西 柳州545001）

随着对胸腰椎骨折的认识不断深入及脊柱内固定技术的不断进步，胸腰椎骨折越来越多地采用手术治疗，尤其是对于不稳定胸腰椎骨折采用手术方式治疗已逐渐成为共识。但对于手术方式的选择仍存在较多争议。后路手术治疗胸腰椎骨折因其创伤小、操作简单，成为目前临床常用的方法。胸腰椎骨折经典的后路椎弓根内固定术式通常为伤椎上下相邻椎体各植人两枚椎弓根螺钉（4钉）的复位固定技术，目前这种手术方式应用比较广泛，但术后容易出现伤椎椎体矫正高度的丢失及内固定失效等状况。如何有效维持伤椎复位高度成为近年来脊柱外一个热点问题。笔者2008-02-2012-02采用后路经伤椎内固定结合椎体内植骨治疗不稳定胸腰椎骨折与同期单纯采用邻椎及经伤椎椎弓根螺钉固定组进行了对照研究，随访疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料伤椎固定椎体内植骨组（A组）27例，男22例，女5例；年龄21～57岁，平均42.3岁。神经功能损伤按Frankel分级：A级2例，B级2例，C级7例，D级9例，E级7例。伤椎相邻上下椎固定组（B组））27例，男20例，女7例；年龄20～58岁，平均41.2岁。神经功能损伤按Frankel分级：A级1例，B级2例，C级7例，D级10例，E级7例。术前术后常规查CT、X线片，了解骨折及复位情况。手术时间为伤后2h～8天，平均2.4天。所有患者采用RSS内固定系统固定。两组患者均行自体髂骨取骨，后外侧植骨。根据椎管占位及神经功能损害情况行椎管减压。

1.2 手术方法常规全麻后取俯卧体位。以伤椎为中心作后正中切口，显露伤椎上下各一椎体的椎板和小关节，若关节突跳跃脱位，先行复位。于邻近伤椎的上下各一个椎体及伤椎行椎弓根钉内固定，本组病例未见有椎弓根骨折者。遵照Weinstein解剖定位法选择椎弓根钉进入点，C臂X线机监测下置入合适长度椎弓根钉。以连接棒分别将同侧椎弓根钉连接，复位伤椎至相对正常高度。A组患者取下一侧连接棒，经伤椎一侧椎弓根行椎体内植骨，一般取伤椎高度塌陷较重的一侧进行。C臂X线机透视下先以导针开路至伤椎椎体1/2处，取小号椎弓根螺钉置入后取出，形成植骨隧道，取自体髂骨碎骨块经骨隧道行椎体内植骨。伤椎采用万向钉进行单侧或双侧椎弓根螺钉固定，螺钉长度不超过椎体1/2，避免过长影响骨折块的复位。对于术前无明显神经功能损害的患者不必行椎管减压，通过手术中俯卧体位结合内固定系统适当撑开等间接复位手段椎体高度及椎管容积可基本恢复。对于术前有神经功能损害症状者，于症状侧及术前CT/MRI见爆裂骨折块占位较重的一侧行开窗或半椎板减压术。双侧椎板存在骨折者行全椎板减压术。椎管内占位骨折块经间接复位不满意者，可采用“L”形器械予以直接复位，小的游离骨块予以摘除。复位、固定后常规取自体髂骨于后外侧充分植骨，留置负压引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理术后常规抗生素静滴48h，有神经功能损害者使用地塞米松、甘露醇3～5d脱水消炎促进神经功能恢复，术后卧床4～6周后可戴腰围下地活动，定期复查X线片。

1.4 疗效评估

1.4.1 影像学评估 全部病例术前、术后、拆除内固定后摄取正侧位X线片，测量伤椎前缘压缩率和后凸角（Cobb's角）。

1.4.2 神经功能恢复评估 应用Frankel分级标准对术前及随访时神经功能进行评估。

1.5 统计学方法应用SPSS 13.0统计软件，实验数据用±s表示。计量资料的比较采用t检验及方差分析，等级资料比较采用Ridit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均获得随访，平均随访15个月（12～24个月）。所有患者术程顺利，椎弓根钉内固定系统位置良好。无脊髓神经损伤加重、感染及脑脊液漏等并发症。所有病例于术后1年内达到骨性融合，融合率100%。未见内固定松动、断裂者。并于术后12～24个月内取出内固定装置。

测量术前、术后及内固定装置拆除后伤椎前缘压缩率、Cobb's角。经统计分析各指标。结果显示，术后及内固定装置拆除后A组椎体高度恢复率均优于B组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后Cobb's角均获得良好的恢复，且组间比较无统计学差异（P＞0.05），但在恢复过程中B组患者出现Cobb's丢失，在内固定装置拆除后B组残留后凸Cobb's角较A组大，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

伤椎固定组27例患者及对照组27例患者术后神经功能损伤大多有一级以上神经功能恢复。两组患者治疗后神经功能Frankel分级均显著优于治疗前（P＜0.05），但组间比较差异无显著性（P＞0.05），见表2。

表1两组患者椎体高度及后凸角度比较（±s，n=27）

表1两组患者椎体高度及后凸角度比较（±s，n=27）

注：P＜0.05

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表2两组患者术前与末次随访时Frankel分级（n，n=27）

3 讨论

国内自2005年李晶等[1]分析认为胸腰椎骨折经伤椎行椎弓根内固定在技术操作上可行，且有助于恢复椎体骨折、脱位的复位后，经伤椎固定治疗胸腰椎骨折的越来越广泛的被用于临床。但目前经伤椎固定的具体手术方式尚无统一认识。其中报道较多的手术方式如，在传统经邻椎固定的基础上附加经伤椎固定，或仅经伤椎单侧椎弓根固定，也有仅采用单节段伤椎椎弓根螺钉内固定手术方式的报道。目前临床报道多为各种手术方式的临床疗效，尚未见上针对述各种经伤椎内固定手术方式的横向对比研究。

如，贾水淼等[2]观察到，为避免影响爆裂骨折块的复位，仅选用相对完好的一侧伤椎椎弓根进行固定，有很好的复位及稳定作用。

· · 颈腰痛杂志2015年第36卷第3期The Journal of Cervicodynia and Lumbodynia 2015，Vol．36 No．3

· ·

208但事实上绝大多数不稳定胸腰椎骨折伤椎双侧椎弓根是完整的。Weinstein报道[3]椎弓根螺钉固定强度60%在椎弓根内，短螺钉的最大轴向拔出力达到了长螺钉的56.35%。因而只要椎弓根完整，采用短螺钉行双侧椎弓根固定将有助于增强内固定的稳定性。如，汤国良等[4]认为在传统经邻椎固定的基础上附加经伤椎固定的手术方式，通过额外增加伤椎固定点，较常规后路手术伤椎上下一个相邻椎体固定提供了更为坚强的内固定效果。

虽然经伤椎固定取得了更好的内固定效果，但仍然未能从根本上解决伤椎复位后的“空壳”现象，因而往往骨折椎体近期复位效果满意，但中远期出现椎体复位高度的明显丢失。近年来亦相继有报道经椎弓根行伤椎椎体内植骨或行骨水泥填充，取得较为理想的疗效[5、6]。但我们认为，大多数胸腰椎不稳定骨折属青壮年爆裂骨折，行骨水泥填充术中容易发生骨水泥渗漏，增加手术风险，且远期的安全性也有待观察。因我们采用了后路经伤椎内固定结合椎体内自体骨植骨，不仅安全、有效的避免了骨折复位后的“空壳”现象，而且有助于骨折愈合，恢复椎体的生物性能，与同期单纯使用经伤椎内固定组相比能获得更好的中远期骨折复位效果，具有良好的临床运用前景。

[1] 李晶，吕国华，王冰，等.胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究[J].中华骨科杂志，2005，25：293.

[2] 贾水淼，董胜利，张凯，等.伤椎单侧椎弓根固定治疗胸腰椎骨折的临床探讨[J].中国矫形外科杂志，2008，16（20）：1595－1596.

[3] Weinstein JN．Anatomic and technical considerations of pedicle screw fixation[J]．Clin Ortyop，1992，284：34.

[4] 汤国良，陈涛，陈顺宝，等.经伤椎固定治疗胸腰段爆裂骨折的临床研究[J].新疆医学，2008，38：108－112.

[5] 李金生，谢学义，吉赵勇，等.经椎弓根植骨后路内固定治疗胸腰椎骨折25例[J].现代中西医结合杂志，2013，22（1）：36－37.

[6] 陈强，王小兵，左红光.单纯内固定与内固定结合椎体成形术治疗脊柱骨折[J].实用骨科杂志，2014，01：18－19.