后路全脊椎截骨术治疗合并脊髓空洞重度僵硬性脊柱侧后凸畸形的安全性及疗效分析

陶有平，吴继功，马华松，邵水霖，张乐乐，姬勇，高博，李海侠，陶飞飞，司泽兵

（解放军306医院骨科全军脊柱外科中心，北京 100101）

脊髓空洞是指脊髓中央管室管膜内外有液体积聚且呈简单串联，可以在颈髓或者上胸段几个节段内发生，也可向上、下延展。脊髓空洞与脊柱侧凸畸形可合并存在，据文献报道，脊髓空洞患者中脊柱侧凸畸形的发生率为25%～85%[1-3]。张宏其等[4]认为在不进行神经外科预防性手术处理脊髓空洞时，直接行一期后路脊柱畸形矫形，可取得有效和安全的疗效；邱勇等[5]认为术前无明显神经损伤症状患者，在不进行神经外科预防性手术处理脊髓空洞时，直接行一期后路脊柱畸形矫形，可取得有效和安全的疗效，已明显出现如肌力减退、肢体发育不对称的脊髓空洞，如不处理这种伴随畸形而直接进行脊柱侧凸矫形术，有极大的神经并发症出现的可能。

近年来，随着脊柱畸形矫正手术技术的进步与发展，脊椎截骨术广泛运用于重度僵硬性脊柱侧后凸畸形的矫正，并取得良好的脊柱畸形矫正效果。但目前针对采用PVCR技术治疗合并脊髓空洞的重度僵硬性脊柱侧后凸的安全性及临床疗效的文献报道较少，本文旨在通过回顾性研究一组患者，探讨和分析PVCR技术治疗合并脊髓空洞的重度僵硬性脊柱侧后凸畸形的安全性及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，术前均经全脊柱MRI检查证实存在脊髓空洞。男4例；女12例，年龄11~43岁，平均年龄（22.5±3.2）岁；术前冠状面主弯Cobb角92°~150°，平均（115.4°±21.2°）；矢状面胸段后凸Cobb角82°~135°，平均（98.5°±20.5°）；冠状位躯干偏移16~46 mm，平均（28.5 mm±12.6 mm）；术前失状位躯干偏移16 mm~50 mm，平均（29.3 mm±16.4 mm）。颈段脊髓空洞1例，胸段脊髓空洞8例；颈胸段脊髓空洞7例；同时伴发Chiari I型畸形患者4例（患者均于脊柱截骨矫形前在神经外科行后颅凹枕骨大孔减压术，且术后无神经系统并发症）。术前神经系统体格检查阳性体征12例；膝腱反射异常6例；右下肢肌力减退并肌肉萎缩1例；左侧腹壁反射消失2例，右侧腹壁反射减退2例；右下肢踝阵挛阳性1例。

1.2 术前评估

所有患者均行术前站立位全脊柱正侧位及俯卧位左右bending位X线片；行全脊柱CT平扫+三维重建、全脊柱MRI检查，明确脊髓病变情况；行四肢体感诱发电位检查；行心脏超声、肺功能检查及血气分析等检查，评估术前心肺功能情况。

1.3 手术方法

1.3.1 脊髓空洞的处理 单纯合并脊髓空洞患者，采用PVCR手术治疗前，不对脊髓空洞进行预处理；但对于合并Chiari I型畸形的患者，均于神经外科行后颅凹枕减压手术，1个月以后再行全脊椎截骨矫形手术。

1.3.2 全脊椎截骨术 全身麻醉，患者取俯卧位，采用后正中切开，骨膜下剥离显露融合节段内的脊柱后部骨性结构，并进行徒手椎弓根钉植入方法进行置钉，并透视确定椎弓根螺钉位置的准确性。通过切除顶椎区拟进行截骨节段脊柱后方椎板、小关节，分别经凸侧、凹侧经椎弓根切除前方椎体及其相邻上下节段椎间盘及软骨板，并切除椎管前壁骨质结构，截骨完成后安装内固定系统，并进行凸侧加压闭合截骨间隙，凹侧进行撑开，完成对脊柱畸形的矫正。完成矫形后，如果截骨间隙过大，可在间隙内适当填充椎间融合器或者钛笼，促进脊柱融合及稳定性。同时，充分制做植骨床，利用自体骨（或同种异体骨）进行植骨融合。手术均在脊髓电生理监测下进行，监测信号包括运动诱发电位（MEP）和体感诱发电位（SEP），以判断术中是否出现脊髓、神经损伤并发症。

1.3.3 术后处理及康复 术后常规抗生素治疗3~5 d；术后出现神经症状者给予甲泼尼龙，40 mg/d，共3~4 d.术后均采用闭合引流，于48 h内拔除。术后卧床1周后佩戴支具下地进行功能锻炼，佩戴支具保护至术后6个月。

1.4 观察指标

记录和分析术前、术后及末次随访时站立位全脊柱正侧位X线测量的冠状面及矢状面主弯Cobb角；并观察矫形率的变化情况。测量术前、术后及末次随访时冠状面平衡（冠状位躯干偏移距离：C7铅垂线与骶骨正中线的距离）、矢状面平衡（矢状位躯干偏移距离：C7铅垂线与过S1后上角垂线的距离），分别以冠状位及矢状位躯干偏移距离＞20 mm为冠状面、矢状面失平衡。记录患者随访期间神经系统症状及体征的变化，观察内固定位置及并发症情况（所有资料均由同一位医师测量）。矫形率=（术前Cobb角-术后Cobb角）/术前Cobb角*100%

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况

患者术后均获得随访，随访时间8~42个月，平均（15.3±1.2）月；手术时间360~570 min；平均（396.5±102.1）min；出血量1500~6000 ml；平均（2395.8±1102.4）ml。术中切除T7椎体2例，T8椎体4例，T9椎体2例，T10椎体3例，T11椎体4例，T12椎体1例。

2.2 临床疗效及并发症分析

所有患者术后冠状位及矢状位平衡状态良好；术后冠状面主弯cobb角20°~75°，平均为（49.2°±10.2°）；术后冠状面主弯Cobb角平均矫正率为（60.8%±12.4%），末次随访平均矫正率为（59.1%±11%）；术后矢状面胸段后凸Cobb角27°68°，平均（43.5°±14.3°）；术后矢状面胸段后凸Cobb角平均矫正率为（55.3%±17.1%），末次随访平均矫正率为（53.5%±12.3%）；手术前、后冠状面及矢状面Cobb角比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），手术后与末次随访时冠状面及矢状面Cobb角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（图1）

术后冠状位躯干偏移平均5 mm~25 mm，平均（11.3 mm±10.7 mm）；术后冠状位躯干偏移平均矫正率为（60.3%±18.1%）；术后失状位躯干偏移5 mm~22 mm；平均（11.8 mm±20.1 mm）；术后失状位躯干偏移平均矫正率为（59.1%±13.2%）；手术前后冠状位、矢状位躯干偏移比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；（见表1）

1例患者出现术后即刻神经损害并发症，表现为肌力下降，皮肤感觉减退；给予甲泼尼龙、高压氧及神经营养药物治疗，3个月随访时恢复正常；无瘫痪及永久性神经损伤并发症；1例患者出现胸腔积液，行胸腔闭式引流术，经治疗后均痊愈。所有患者随访期间，无其他神经系统并发症出现，内固定无断钉及松动，矫正度无显著丢失。

图1患者男，20岁，重度僵硬性脊柱侧凸，脊髓空洞；ab，c术前站立位全脊柱正侧位X线显示冠状面主弯Cobb角104°，矢状面后凸Cobb角82度；Bending位主弯Cobb角98°，柔韧性5.8%；d术前三维CT重建；e、f全脊柱MRI检查冠状面及矢状面T2加权像显示颈段脊髓空洞；g、h直接进行全脊椎截骨矫形（切除T9椎体），术后正侧位全脊柱正侧位显示冠状面主弯Cobb角35°，矫形率为66.3%；矢状面后凸Cobb角30°，矫形率为63.4%；i、j术后18个月随访，矫形效果无显著丢失。

表1 手术前、后及末次随访时影像学指标测量结果比较（±s，n=16）

表1 手术前、后及末次随访时影像学指标测量结果比较（±s，n=16）

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3 讨论

3.1 合并脊髓空洞重度僵硬性脊柱侧后凸畸形手术的有效性

PVCR是治疗重度僵硬性脊柱侧后凸畸形的有效方法；SUK等[6]及Lenke等[7]应用PVCR技术治疗严重僵硬性脊柱侧后凸取得良好的矫形效果，矫正率为51%-68%；王岩等[8]通过采用单纯后路脊柱去松质骨截骨（VCD）治疗重度僵硬性脊柱侧凸取得了安全、有效的冠状面及矢状面的矫形效果，平均矫正率为61%。

单纯脊柱侧凸的外科矫形即属于神经高危手术，如果脊柱侧后凸合并脊髓畸形，手术风险将更加增高；虽然对于合并椎管内脊髓畸形的重度僵硬性脊柱侧后凸的手术治疗，是对手术的安全性提出了更高的挑战；但是合并椎管内脊髓畸形患者的脊柱侧后凸患者，通过脊柱截骨矫形术，同样可获得安全、有效的临床疗效；本研究回顾分析了16例合并脊髓空洞重度僵硬性脊柱侧后凸的患者均采用PVCR技术进行治疗，达到了冠状面和矢状面主弯Cobb角的平均矫形率分别为60%与55%，与Xie等[9]报道的7例通过PVCR技术治疗的合并脊髓空洞和ChiariⅠ型畸形青少年重度脊柱侧后凸的冠状面和矢状面矫形率分别是63.3%和71.1%结果相近。因此，采用PVCR术治疗合并脊髓空洞的重度僵硬性脊柱侧后凸畸形，在不对脊髓空洞进行处理时，直接进行全脊椎切除进而矫形治疗，同样可取得安全、有效的临床结果。

3.2合并脊髓空洞重度僵硬性脊柱侧后凸畸形患者进行全脊椎截骨治疗的安全性及风险分析

PVCR手术操作难度高、风险大，神经系统并发症是脊柱侧凸矫形最严重的并发症之一。马华松等[10]认为术前可能存在神经损害的患者为发生神经并发症的高危因素，术中体感诱发电位监测、术中唤醒试验，可以规避风险，防止患者在进行脊柱畸形矫形时的神经系统损伤，本组研究中，所有手术均运用体感诱发电位（SEP）及运动诱发电位（MEP）进行脊髓电生理监测。本组中，1例术后出现即刻神经损伤的患者，表现为术后一侧肌力下降，皮肤感觉减退，回顾患者术中闭合截骨间隙时体感诱发电位及运动诱发电位均有一过性下降（波幅下降大于50%），但术中唤醒试验良好；考虑可能与截骨过程中手术出血量大、脊髓短暂性缺血，矫正力度较大有关；术中通过给予截骨端扩大椎板减压范围，补充血容量以维持血压稳定；术后经过给予甲泼尼龙、高压氧及神经营养药物治疗，3个月随访时恢复正常，未残存神经损伤后遗症。

既往Nordwall等[11]曾有报道对于合并脊髓空洞的脊柱侧凸患者在直接进行脊柱矫形后出现神经系统严重并发症。Ozerdemoglu等[12]认为合并脊髓空洞的脊柱侧凸畸形患者，对脊柱矫形存在严重的潜在神经并发症风险。因此，对于伴发脊髓空洞的脊柱侧凸患者，直接对脊柱畸形矫正可能产生极大的神经并发症风险，一方面是因为空洞的占位效应，脊柱矫形过程对脊髓的牵拉可能引起脊髓的损伤，另一方面是由于脊髓空洞伴发Chiari畸形时，脊髓牵拉可引起原本进入枕骨大孔的延髓、小脑扁桃体和脊髓空洞，随着脊柱矫形过程中更加下移，从而可能加重神经损害，导致完全性截瘫或者四肢瘫痪等严重后果；Sengupta等[13]认为，早期针对脊髓空洞行枕颈部减压后发现，脊柱侧凸畸形改善或者稳定的发生率为37.5%。

对于同时伴发脊髓空洞的脊柱侧凸患者是否需要脊柱矫形前进行后颅凹减压术Haroun等[14]认为，大多数神经外科医生不主张对无症状的脊髓空洞进行预防性治疗，而是采取随访观察脊髓空洞的变化。刘家明等[15]认为在不进行神经外科预防性手术处理脊髓空洞时，直接行一期后路脊柱畸形矫形，仍可获得安全、有效的临床效果；邱勇等[5]通过对52例伴发Chiari畸形和（或）脊髓空洞的脊柱侧凸患者的治疗方案和临床疗效进行分析研究认为，无明显神经损害的伴发Chiari畸形和（或）脊髓空洞的脊柱侧凸患者可进行术前牵引后，直接进行脊柱畸形矫正；但是，对已明显出现如肌力减退、肢体发育不对称的ChiariⅠ型畸形和脊髓空洞或无症状的ChiariⅡ型畸形，且脊柱侧凸有矫形指征者，应先做相应的处理，然后再次行脊柱侧凸畸形矫形，可获得安全有效的矫形效果。本组中，对于单纯合并脊髓空洞的重度僵硬性脊柱侧后凸畸形患者，直接进行后路截骨矫形，进行脊柱和脊髓短缩，未增加神经并发症的风险；对于同时伴发ChiariⅠ型畸形的脊柱侧凸4例患者，由于脊柱侧后凸畸形严重，脊柱截骨矫形前均于神经外科进行后颅凹减压术，待术后平均恢复1个月以后，再次进行PCVR手术，避免在脊柱矫形过程中产生神经损伤并发症，取得了较好的脊柱畸形矫形效果。

本组中，脊髓空洞位于颈段1例，胸段8例，颈胸段7例；其中对于脊髓空洞位于胸段的患者，在选择截骨范围时，尽可能远离脊髓空洞的位置；在进行全脊椎切除后，进行临时棒进行固定，进一步完成顶椎区凸侧加压，凹侧适当撑开，矫形过程中，严密观察脊髓搏动及张力情况，以及SEP、MEP监测信号、心率、血压的变化；同时静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠500～1000 mg。完成矫形后，如果截骨间隙过大，可在间隙内适当填充椎间融合器或者钛笼，促进脊柱融合及稳定性，术中严格进行唤醒试验。

综上所述，PVCR治疗合并脊髓空洞的重度僵硬性脊柱侧后凸畸形，可取得安全、有效的临床矫形效果；其中，对单纯合并脊髓空洞患者，可直接进行全脊柱截骨矫形，不需对脊髓空洞进行预防性处理；对于同时伴发ChiariⅠ型畸形的患者，在脊柱截骨矫形前，进行神经外科后颅凹减压术，可避免产生严重神经损害的出现，降低神经并发症。本研究不足之处在于，由于研究病例数较少，随访时间较短，且随着患者年龄的增长，对于合并脊髓空洞未行预防性手术处理的患者，是否会出现脊髓空洞的症状，远期效果尚待进一步观察。

[1] 张宏其，陈凌强，郭超峰，等.无神经症状的脊柱侧凸伴脊髓空洞症患者应否外科处理脊髓空洞的临床研究[J].中国矫形外科杂志，2008，16：961-965.

[2] Ozerdemoglu RA，Denis F，Transfeldt EE.Scoliosis associated with syringomyelia：clinical and radiologic correlation[J].Spine，2003，28（13）：1410-1417.

[3]Ono A1，Ueyama K，Okada A，et al.Adult scoliosis in syringomyelia associated with Chiari I malformation[J].Spine，2002，15；27（2）：23-28.

[4] Isu T，Iwasaki Y，Akino M，Abe H.Hydrosyringomyelia associated with a Chiari I malformation in children and adolescents[J].Neurosurgery，1990，26（4）：591-597.

[5] 邱勇，王斌，朱泽章，等.脊柱侧凸伴发Chiari畸形和（或）脊髓空洞的手术治疗[J].中华骨科杂志，2003，23：564-576.

[6] Suk SI，Chung ER，Kim JH，et al.Posterior vertebral column resection for severe rigid scoliosis[J].Spine，2005，30：1682-1687.

[7] Lenke LG，Newton PO，Sucato DJ，e tal.Complications after 147 consecutive vertebral column resections for severe pediatric spinal deformity：a multicenter analysis[J].Spine，2013，38（2）：119-132.

[8] 王岩，张永刚，郑国全，等.脊柱去松质骨截骨治疗僵硬性脊柱侧凸的有效性及安全性分析[J].中华外科杂志，2012，48（22）：1701-1704.

[9] Xie J，Wang Y，Zhao Z，et al.One-stage and posterior approach for correction of moderate to severe scoliosis in adolescents associated with Chiari Imalformation：is a prior suboccipital decompression always necessary[J].Eur Spine J，2011，20（7）：1106-1113.

[10]马华松，陈志明，杨滨，等.脊柱畸形后路截骨术神经并发症分析[J].中华外科杂志，2012，4：70-71.

[11]Nordwall A，Wikkelso C.A late neurologic complication of scoliosis surgery in connection with syringomyelia[J].Acta Orthop Scand，1979（50）：407-410.

[12]Ozerdemoglu RA，Transfeldt EE，Denis F，et al.Value of treating primary causes of syrinx in scoliosis associated with syringomyelia[J].Spine，2003，28（8）：806-814.

[13]Sengupta DK1，Dorgan J，Findlay GF.Can hindbrain decompression for syringomyelia lead to regression of scoliosis[J].Eur Spine J，2000，9（3）：198-201.

[14]Haroun RI，Guarnieri M，Meadow JJ，et al.Current opinions for the treatment of syringomyelia and chiari malformations：survey of the pediatric section of the american association of neurological surgeons[J].Pediatr Neurosurg，2000，33（6）：311-317.

[15]刘家明，沈建雄，仉建国，等.一期后路脊柱矫形术治疗脊柱侧凸合并伴轻微神经症状脊髓空洞的疗效分析[J].中华外科杂志，2012，50（8）：714-718.