自发性椎管内硬膜外血肿1例报道

周蜜娟

（四川省自贡市第一人民医院康复科，四川 自贡643000）

自发性椎管内硬膜外血肿病例，临床上较为少见，发病早期诊断较困难。2014-11-25我科室遇到1例，现报道如下。

1 临床资料

患者男，65岁，于2014-11-25夜间过夫妻生活时突然出现腰痛，呈持续性胀痛，疼痛放射至臀部及左下肢，伴双下肢麻木，左侧为甚，坐位、站立及弯腰加重，平卧休息症状稍缓解，无下肢乏力感，无腹胀腹痛、畏寒发热、二便失禁。立即来我院，急诊行腰椎CT提示L3-4、L4-5椎间盘突出，后于2014-11-26凌晨2点收入我科。入院查体：腰椎生理弧度存在，腰部肌肉无明显紧张及压痛，腰3-4、腰4-5椎叩痛、压痛，伴下肢放射感。双侧臀上皮神经支配区、坐骨神经支配区无明显压痛。疼痛VAS评分8分，腰椎活动度因疼痛不能配合检查。右侧直腿抬高试验80°阳性，左侧直腿抬高试验60°阳性，加强实验阴性。双侧“4”字试验阴性、梨状肌紧张试验阴性，仰卧挺腹试验不能完成。双下肢活动正常，肢端血供良好。左足踇趾背伸肌力减弱，左足背浅感觉减退，双下肢生理反射存在，病理征未引出。

入院后初步诊断腰椎间盘突出症，嘱卧床休息，给予药物脱水消肿、营养神经、止痛，配合腰部针灸及物理因子治疗，完善腰椎MRI、下肢神经传导及肌电图等相关检查。2014-11-27查房患者自诉腰痛及下肢麻木有所减轻，二便正常。辅助检查：血常规、凝血常规、肝肾功、电解质、HLA-B27、尿常规、腹部B超未见明显异常。下肢肌电图示“左侧腰骶神经根损害？”2014-11-28腰痛进一步缓解，下肢麻木感不明显，2014-11-30自诉腰痛明显缓解，下肢麻木感消失，腰部活动稍受限。患者入院监测血压提示血压高，于150-180/81-95 mmHg间波动，考虑诊断高血压病3级高危，给予缬沙坦胶囊80 mg qd控制血压。

腰椎MRI平扫+增强（2014-12-01）示：胸11-腰4水平髓外硬膜外可见一最大径约11.5 cm之条状异常信号，呈等低T1稍长T2信号，信号欠均匀，增强扫描可见明显不均匀强化，相应水平脊髓明显受压前移，考虑髓外硬膜外血肿可能性大。腰2-3、腰3-4、腰4-5椎间盘膨出；腰5-骶1椎间盘膨出并向后份轻度突出，骶1、2平面骶管内骶管囊肿。（见图1-3）。经会诊后转入骨科，转科后完善了ECT全身骨扫描检查未见明显异常，排除肿瘤，修正诊断胸11-腰4水平髓外硬膜外血肿。因患者一般情况良好，略有腰痛，无活动受限，双下肢无疼痛麻木、间歇性跛行等，大小便次数、外观正常，故无需手术，于2014-12-12出院。1个月后随访，患者腰部及双下肢无特殊不适，未复发。

2 讨论

脊髓硬膜外血肿一般分为继发性和自发性两种类型。目前多数研究[1，2]认为自发性椎管内硬膜外血肿是指非医源性及无明显外伤而出现的血液在椎管内硬膜外的异常聚集，常伴快速发展的脊髓压迫症状和体征，严重者短时间内可出现截瘫。其发病原因目前尚不明确，可能与以下危险因素有关：血管畸形、抗凝和溶栓、凝血或血小板功能异常、血友病、Paget病、白血病、妊娠、高血压病、轻微外伤、腹压增加等[3-6]。老年发病主要与高血压，动脉硬化有关，而青年发病多与硬脊膜外的隐匿性血管畸形有关[7]。

图1-2 矢状位胸11-腰4水平硬膜外可见一最大径约11.5 cm之条状异常信号；图1 T1WI呈等低信号；图2 T2WI呈稍长信号；图3 T2WI横切位血肿位于脊髓背侧。

分析该患者出血原因，笔者认为和其自身有高血压病相关，因本人并不知道自己血压高，所以从未进行治疗，使硬膜外血管壁长期受到高压血流冲击而变薄，弹性变差，加之过夫妻生活时造成硬膜外血管压力升高，从而导致血管破裂出血。椎管内硬膜外血肿发生的位置大多以上胸段为主，其次为颈胸段[8]，本例从MRI推断出血在腰段，向上波及至胸椎下段，主要压迫硬脊膜及马尾神经，这种类型临床较为少见。患者的腰痛及下肢麻木症状能在短时间内好转，考虑与出血量不大，血肿沿硬膜外间隙扩散，从而“自行减压”，后血肿逐渐吸收消退有关。

椎管内硬膜外血肿的早期诊断和早期治疗对患者神经功能恢复有重要作用，对于无外伤史或明显诱因情况下，突然出现腰背部疼痛，神经根分布区的放射性疼痛、进行性的一侧或双侧肢体麻木疼痛，而无二便障碍者，不要轻易诊断腰椎间盘突出症，应高度怀疑椎管内硬膜外血肿，尽早行MRI检查，明确诊断及了解血肿部位、范围及脊髓受压情况，及时采取进一步治疗措施，以免延误治疗，影响病情恢复。

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[7] 焦庆芳，游潮，刘展，等．非外伤性硬脊膜外血肿12例临床分析[J]．中华外科杂志，2006，44：695-696．

[8] 丁志国，马帅，赵奕，等．腰椎管内慢性硬膜外血肿1例报告[J]．中国实验诊断学，2013，17（8）：1520-1521．