椎旁肌间隙入路与传统入路结合伤椎置钉内固定术治疗胸腰椎椎体骨折的比较

李健，王鹏，林森

（马鞍山市人民医院骨科，安徽 马鞍山 243000）

近年来，随着现代生物工程学、材料应用学诸多学科的发展，使脊柱外科的治疗方法不断进步，手术治疗已经成为胸腰椎骨折的主要治疗方法[1]。笔者回顾性分析我院自2010-06-2014-06月行后路结合伤椎置钉治疗的41例无脊髓或神经损伤的胸腰椎骨折患者，分别采用了椎旁肌入路或传统后正中入路，对比评价临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：（1）均为单椎体骨折，具备手术指针，根据AO分型为A1亚型、A2亚型、A3.1型；（2）按美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）功能评定为E级；（3）骨折椎体椎管内占位＜1/3，且无脊髓神经损伤，不需要行椎管减压和植骨融合；（4）无其他系统性疾病等手术禁忌；（5）无其他严重合并症；（6）所有病例均由同一组医生完成手术。

按以上标准，共纳入41例胸腰椎骨折患者，按手术入路分为椎旁肌间隙入路组（A组）20例和传统后正中入路组（B组）21例；A组男16例，女4例，年龄23~54岁，平均38.7岁，骨折部位：T111例，T1210例，L17例，L22例，受伤至手术时间4~8天，平均5.5天；B组男16例，女5例，年龄20~56岁，平均39.5岁，骨折部位：T111例，T1211例，L15例，L22例，L31例，L41例，受伤至受手术时间4~9天，平均5.8天。

1.2 影像学检查所有病例均行腰椎正侧位X片检查，骨折节段CT、MRI检查。通过X片及CT可以明确骨折类型、手术指针，观察伤椎椎弓根状态、椎管内骨折块大小及位置；通过MRI可以判断有无脊髓神经损伤情况。

1.3 手术方法所有患者均选择全身麻醉，仰卧于脊柱手术专用支架上，腹部悬空，以免腹压增高致术中创口渗血。A组以伤椎棘突为中心，取后正中纵形切口，切开皮肤、皮下，由棘突向两边切开深筋膜（腰背筋膜）（术毕缝合方便），分离腰背筋膜与竖棘肌肌膜，直视下确认多裂肌与最长肌间隙后，钝性分开，可直接至关节突关节外缘，电刀烧灼，显露进针点，置钉；B组在棘突两侧骨膜下剥离椎旁肌直达椎板，分别向外侧剥离椎旁肌，暴露出关节突关节，显露进针点，置钉。两组患者均于伤椎上一椎体、伤椎及伤椎下一椎体常规置钉，伤椎钉选择直径、长度略小于上下椎体所置入的椎弓根钉；安装纵棒，撑开复位，椎旁两侧均放置引流管各一根。

1.4 术后处理两组患者术后均预防使用抗生素3 d，观察记录引流量，一般在24~48 h两侧分别少于50 m l即予以拔除引流管。术后次日在床上进行功能锻炼，拔除引流管后即可配支具下地活动，支具配带3月，佩戴期间加强腰背肌锻炼。

1.5 评价指标及方法比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术前及术后3天、3月腰背部VAS（Visual Analogue Scale，VAS）评分、术后1周腰椎侧位片患椎Cobb角。

1.6 统计学方法测量数据采用（±s）形式表示，对患者术前、术中、术后数据两两比较，进行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，数据采用SPSS 13.0统计学软件包进行处理。

2 结果

所有患者手术顺利完成，切口一期愈合；并获得12~28个月，平均14.5个月。两组患者术后一周伤椎Cobb角矫正率（%）差异无统计学意义（P＞0.05）；传统入路组在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后3天、3月腰背部VAS评分均高于椎旁肌入路组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。后路短节段椎弓根固定手术由于其简单的手术入路及优良的生物稳定性，已经成为绝大多数胸腰段骨折的标准手术方式[4]。对于那些无合并脊髓或神经损伤的患者，常采用后路切开单纯椎弓根钉棒系统固定[5]。传统的后正中入路大范围剥离椎旁肌，术中出血量大，术后椎旁肌萎缩，引起腰背痛。1968年，Wiltse等[6]首次提出肌间隙入路。近年来，国内外越来越多的脊柱外科医生选择肌间隙入路椎弓根钉棒系统治疗无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折患者，并认为此入路创伤小[7]。但跨伤椎四钉内固定技术容易出现过撑、复位不满意、远期复位高度丢失断钉断棒的可能；经椎间隙入路结合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折不仅较少创伤，而且克服了四钉内固定技术的缺点。

3 讨 论

胸腰段是固定的胸椎和活动的腰椎交界处，应力集中，容易受伤，是常见的脊柱损伤[2]，胸腰段骨折最为多见[3]，

表1两组入路患者术前、术中、术后各项指标统计结果比较

3.1 肌间隙入路解剖特点

胸腰段椎旁肌分为浅层和深层，浅层包括内侧的棘肌、中间的最长肌以及外侧的髂肋肌；深层包括多裂肌、和回旋肌。其中多裂肌最为重要，对脊柱的稳定性起关键作用。多裂肌起自骶骨后面，节段性止于起点以上2-4个棘突。最长肌几乎平行走行于多裂肌的外侧。二者之间有“天然间隙”。腰神经后支的内侧支是支配多裂肌唯一神经，内侧支由后支的内侧索发出，向后、向下穿过横突间隙，走行于横突底部和上下关节突连接处的沟内，在关节突关节的下方转向内侧通过骨纤维管道，进而向内横过椎弓根，进入多裂肌的深面，分支支配多裂肌，分支间无交通。传统的后正中入路，对椎旁肌大范围的剥离以及术中牵拉可以造成椎旁肌肉的缺血和支配椎旁肌肉的神经的损伤，从而继发平背畸形和顽固性腰背疼痛等并发症[8]。

图1为术前正侧位片；图2为术后正侧位片；图3为术中肌间隙照片

3.2 肌间隙入路的优点

1968年，Wiltse等[6]首次提出肌间隙入路，即由多裂肌及最长肌之间的自然间隙入路。由此间隙入路，可以直接到达关节突关节的外侧，暴露出上下关节突关节及横突，“直奔主题”，显露出椎弓根钉进针点，完成椎弓根钉的置入，缩短手术时间；无需过多的剥离软组织，减少术中出血，对后方结构复合体几乎没有破坏，保护了多裂肌深面的神经，避免了多裂肌失神经营养而致的肌萎缩，降低了术后慢性腰背疼痛的发生率，脊柱稳定性也不受影响。Jing等[9]通过一组胸腰椎骨折患者行椎旁肌肌间隙入路，对手术时间、出血及X片等影像结果并与传统入路组比较，发现两组在手术时间、出血量上差异有统计学意义，而伤椎Cobb角、前缘高度变化差异无统计学意义，认为这个自然的椎旁肌间隙入路能完全暴露两侧的小关节，置钉清楚、手术创伤小。Palmer等[10]发现，多裂肌最长肌间隙与中线的距离在不同平面相对恒定，与体重、年龄、身高无关。在T11-L2节段，此间隙为正中旁开1.5-2 cm，根 据 测 量[11、12]，此 距 离 恰为正中至椎弓根外缘的距离（约等于椎弓根横经+1/2椎管横经）可暴露出进针点，可以完成椎弓根钉的置入。由于在T12以上或L2椎体以下，此距离相对减少或增多，且L3一下小关节较深，暴露进针点较困难，故不推荐使用。笔者经验，在做切口时，切开皮肤、皮下，贴近棘突两侧切开腰背筋膜（深筋膜），在腰背筋膜与竖脊肌肌膜之间分别向外侧游离约3 cm，在距离棘突旁开1.5-2.0 cm处直视下寻找多裂肌与最长肌间隙，这较常规在深筋膜表面寻找该间隙更加容易，且手术结束时，直接一次性缝合腰背筋膜与棘上韧带，避免两次切开腰背筋膜，两次缝合，如此，可以减少创伤，缩短手术时间。传统的后正中入路手术由棘突向两侧剥离椎旁肌，暴露椎弓根进针点，术中持续牵拉压迫易造成椎旁肌缺血坏死，以及支配椎旁肌的神经损伤，肌肉失神经营养，术后腰背肌萎缩和腰背疼痛[13]。方向前等[14]研究肌间隙入路与传统后正中入路对脊旁肌损伤的差异，发现传统入路组术中平均出血量，术后肌酸激酶水平、VAS评分均高于肌间隙入路组；且传统入路组存在明显失神经纤颤电位，而肌间隙入路组术后肌电图未发现失神经电位，证实了肌间隙入路具有对椎旁肌损伤小、干扰小等优点。笔者在此次回顾性分析中可见，椎旁肌入路组在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后3天、3月腰背部VAS评分上明显优于较传统入路组。

但是并不是所有的胸腰段的骨折都适合椎旁肌入路。1968年Wiltse等[6]提出肌间隙入路用于不需椎管减压的椎弓根置钉肌脊柱后外侧融合。此方法特别适用于无需减压的胸腰段骨折的手术入路。结合临床，要求骨折椎体椎管内占位＜1/3，骨折块无翻转，且无脊髓神经损伤，不要行椎管减压；Frankel E级。

3.3 关于伤椎置钉

目前，后路跨伤椎短节段固定是治疗胸腰椎骨折的主要术式[15]。但是越来越多的脊柱外科医生在治疗胸腰段骨折时，此技术存在一定的缺陷，如平行四边形效应和悬挂效应，伤椎上下椎体前缘距离趋于缩小，伤椎骨折块有后移倾向，导致伤椎复位不满意；置入的椎体钉少，内固定承受负荷较大，抗旋转性能不佳，不利于骨折的愈合、韧带的修复，容易出现内固定疲劳断裂。王洪伟等[16]研究发现，经伤椎椎弓根置钉短节段钉棒固定可提高模型各个运动方向的生物力学稳定性。近年来，后路经伤椎置钉渐进被运用，Hirano[17]研究发现，椎弓根提供了至少60%的抗拔出力及80%的轴向刚度，而椎体松质骨仅提供了15%-20%的抗拔出力。伤椎椎弓根完整的胸腰段骨折，采用伤椎置钉在生物力学上是有效的。笔者对于两种入路均行伤椎置钉，骨折椎体的Cobb角获得满意的改善。

结合上述，笔者认为，椎旁肌间隙入路结合伤椎置钉内固定术治疗胸腰椎骨折，创伤小，符合微创理念，操作方法简单，置钉方便，固定牢靠，值得推广。

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